Родовые травмы у новорожденных причины и последствия. Консервативная терапия - фотогалерея. Особенности строения головы новорожденного

Уход

Подгузники

Пеленание

Процесс родов достаточно непредсказуемый и может закончиться осложнениями как для матери, так и для младенца. Одними из таких осложнений выступают родовые травмы.

Что это?

Родовыми травмами новорожденных называют возникающие во время протекания родов патологические состояния, при которых у новорожденного повреждаются ткани или органы, в результате чего их функции нарушаются.

При пренатальной травме у новорожденного нарушается работа основных систем организма

Типы травм

Все травмы при родах разделяют на:

1. Механические . Это переломы костей, травмы головы, родовые опухоли, различные кровоизлияния, травмы спинного мозга и ЦНС, кефалогематомы, травмы шейного отдела позвоночника, повреждения нервов, черепно-мозговая травма и другие патологии.
2. Гипоксические . Они представлены повреждениями внутренних органов и тканей мозга, к которым приводит гипоксия и асфиксия во время родового процесса.

Кардиотокография - один из методов ранней диагностики внутриутробной гипоксии плода

В зависимости от локализации поражения выделяются травмы:

• Костей.
• Мягких тканей.
• Нервной системы.
• Внутренних органов.

Частые причины

К появлению механических родовых травм приводятразличные препятствия в продвижении плода по женским родовым путям.

Причиной появления гипоксических травм является полное или частичное прекращение доступа кислорода к ребенку.

Поражение ЦНС или черепно-мозговая травма малыша - одни из самых распространенных проблем при родах

К предрасполагающим факторам, при которых риск травматизма ребенка при родах возрастает , относят:

• Крупный вес плода.
• Недоношенность ребенка.
• Узкий таз беременной.
• Травмы таза у матери.
• Неправильное предлежание.
• Пожилой возраст мамы.
• Стремительность процесса родов.
• Затягивание процесса родов.
• Стимуляцию родов.
• Кесарево сечение.
• Использование акушерских пособий и приспособлений.
• Переношенность.
• Хроническую гипоксию плода.
• Проблемы с пуповиной (обвитие, малая длина).

Подробное объяснение, как возникают пренатальные травмы у малыша, смотрите в видео:

Симптомы

• Самые распространенные травмы при родах представлены отеком мягких тканей головы ребенка, который называют родовой опухолью . Она выглядит, как небольшая припухлость на головке новорожденного. При таком отеке у малышей также могут возникать кровоизлияния в кожу в виде мелких точек.
• Кефалогематома проявляется кровоизлиянием в области головы малыша. Она возникает из-за смещения кожи и разрыва сосудов, в результате чего кровь собирается под надкостницей черепных костей. Опухоль появляется сразу после родов и в первые два-три дня ее размер увеличивается.
• Кровоизлияние в мышцы зачастую появляется в области шеи (в грудинно-ключично-сосцевидных мышцах) и выглядит, как умеренно плотное образование небольшого размера (например, величиной с орех или размером как слива).
• Среди переломов костей наиболее часто повреждаются ключицы (зачастую правая) без смещений. При такой травме при ощупывании тела новорожденного в месте сломанной ключицы выявляют припухлость, похрустывание и болезненность. Намного реже встречаются переломы бедренной или плечевой кости. При них движения в конечностях невозможны, отмечается их вялость и болезненность.

Гематома на голове новорожденного

• Нервы могут повреждаться и вследствие гипоксии, и при механической травме. Самой частой проблемой с нервами является поражение лицевого нерва. Нередко встречаются и повреждения плечевого сплетения.
• Черепно-мозговые родовые травмы могут иметь разную тяжесть. При тяжелой степени младенец может погибнуть в первые дни или даже часы после родов. Также при тяжелой травме возможны органические изменения тканей нервной системы, проявляющиеся параличами, парезами, развитием умственной отсталости. Сразу после родов у малыша могут развиваться судороги, угнетение сосательного рефлекса, проблемы с дыханием, сильный плач, тремор рук и ног, бессонница и прочие симптомы возбуждения ЦНС. Далее малыш становится вялым, его крик и мышечный тонус ослабевает, кожа бледнеет, ребенок много спит, плохо сосет, много срыгивает.
• Травмы внутренних органов встречаются реже других видов травм и в первое время после родов обычно не проявляются. У малыша возможно повреждение надпочечников, селезенки или печени. Состояние крохи ухудшается с третьего-пятого дня жизни, когда гематома в поврежденном органе разрывается, что приводит к внутреннему кровотечению и анемии .

Последствия

На прогноз при родовых травмах влияет и тяжесть повреждения, и своевременность лечения, и правильность подобранной терапии. Если ребенку вовремя поставили верный диагноз и сразу же начали лечить, в 70-80% случаев он полностью выздоравливает.

Наименее опасны повреждения мягких тканей и костей. Родовая опухоль обычно исчезает за один-два дня без каких-либо последствий для организма ребенка. Небольшая кефалогематома рассасывается к 3-7 неделям жизни без лечения. Из-за кровоизлияния в мышцы шеи у ребенка появляется кривошея , при которой голова крохи наклоняется в сторону образования, а подбородок направлен в противоположную сторону. Это состояние корректируется специальным массажем.

На последствия повреждений внутренних органов влияет величина гематомы. Не менее важно, насколько сохранилась функция пораженного органа. К примеру, крупное кровоизлияние в надпочечники у многих детей приводит к развитию хронической недостаточности этих желез.

Последствия гипоксических травм зависит от длительности периода, когда ребенок испытывал недостаток кислорода. Если такой период был длительным, возможна тяжелая степень задержки интеллектуального и физического развития, вызванная гибелью нервных клеток головного мозга. У детей может развиваться ДЦП, гидроцефалия , приступы судорог, поражения нервов, энцефалопатия и другие патологии. При средней степени гипоксии у подросших детей возможно появления повышенной утомляемости, головных болей, головокружений, проблем с осанкой.

О том, что такое гипоксия и как ее избежать, смотрите в следующем сюжете:

Терапия

В большинстве случаев родовые травмы диагностируются в роддоме , где ребенку сразу назначают нужное лечение. При переломах поврежденный участок обездвиживают. При тяжелом состоянии малыша его кормят через зонд молозивом, которое сцеживает мама.

При тяжелой степени гипоксии лечение малыша проводят в условиях реанимации новорожденных

В лечении травм в зависимости от вида повреждения применяют средства для сосудов и сердца, препараты, воздействующие на ЦНС, кровоостанавливающие средства, кислородную терапию, введение витаминов и глюкозы.

Родовая травма новорождённых - это патологическое состояние, развившееся во время родов и характеризующееся повреждениями тканей и органов ребенка, сопровождающимися, как правило, расстройством их функций. Факторами, предрасполагающими к развитию родовой травмы новорождённых, являются неправильное положение плода, несоответствие размеров плода основным параметрам костного малого таза беременной (крупный плод или суженный таз), особенности внутриутробного развития плода (хроническая внутриутробная гипоксия), недоношенность, переношенность, длительность акта родов (как стремительные, или быстрые, так и затяжные роды).

Непосредственной причиной родового травматизма нередко бывают неправильно выполняемые акушерские пособия при поворотах и извлечении плода, наложение щипцов, вакуум-экстрактора и др.

Различают родовую травму мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы), костной системы, внутренних органов, центральной и периферической нервной системы.

Родовая травма мягких тканей:

Повреждения кожи и подкожной клетчатки при родах (ссадины, царапины, кровоизлияния и др.), как правило, не опасны и требуют только местного лечения для предупреждения, инфицирования (обработка 0,5% спиртовым раствором йода, наложение асептической повязки); они исчезают обычно через 5-7 дней.

К более тяжелым относятся повреждения мышц.
Одним из типичных видов родового травматизма является повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которое характеризуется или кровоизлиянием, или ее разрывом; последний обычно возникает в нижней трети мышцы. Такое повреждение чаще развивается при родах в ягодичном предлежании, но возникает и при наложении щипцов, других ручных пособиях. В области повреждения и гематомы определяют небольшую, умеренно плотную или тестоватой консистенции, слегка болезненную при пальпации опухоль.

Иногда ее диагностируют только к концу 1-й недели жизни ребенка, когда развивается кривошея. При этом голова ребенка наклонена в сторону поврежденной мышцы, а подбородок повернут в противоположную сторону. Дифференцировать гематому грудино-ключично-сосцевидной мышцы следует с врожденной мышечной кривошеей.
Лечение заключается в создании корригирующего положения, способствующего ликвидации патологических наклона и поворота головы (используют валики), применении сухого тепла, электрофореза йодида калия; в более поздние сроки назначают массаж. Как правило, гематома рассасывается и через 2-3 нед. функция мышцы полностью восстанавливается. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана хирургическая коррекция, которая должна быть проведена в первом полугодии жизни ребенка.

Одно из проявлений родовой травмы новорождённых кефалгематома кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа (чаще одной или обеих теменных, реже затылочной). Ее необходимо дифференцировать с родовой опухолью, которая представляет собой локальный отек кожи и подкожной клетчатки новорожденного, располагается, как правило, на предлежащей части плода и возникает в результате длительного механического сдавления соответствующей области.

Родовая опухоль встречается обычно при затяжных родах, а также при акушерских пособиях (наложение щипцов). В отличие от кефалгематомы родовая опухоль выходит за пределы одной кости, она мягкоэластической консистенции, флюктуации и валика по периферии не отмечается; родовая опухоль исчезает через 1-2 дня и специального лечения не требует.

Дети, перенесшие родовую травму мягких тканей, как правило, полностью выздоравливают и специального диспансерного наблюдения в поликлинике не требуют.

Родовая травма костной системы:

К родовой травме костной системы относятся трещины и переломы, из которых наиболее часто наблюдаются повреждения ключицы, плечевых и бедренных костей. Причинами их являются неправильно проводимые акушерские пособия. Перелом ключицы обычно бывает поднадкостничный и характеризуется значительным ограничением активных движений, болезненной реакцией (плач) при пассивных движениях руки на стороне поражения, отсутствием рефлекса Моро.

При легкой пальпации отмечают припухлость, болезненность и крепитацию над местом перелома. Переломы плечевой и бедренной костей диагностируют по отсутствию активных движений в конечности, болевой реакции при пассивных движениях, наличию отечности, деформации и укорочения поврежденной кости. При всех видах переломов костей диагноз подтверждает рентгенологическое исследование.

Лечение перелома ключицы заключается в кратковременной иммобилизации руки помощью повязки Дезо с валиком в подмышечной области или путем плотного пеленания вытянутой руки к туловищу сроком на 7-10 дней (при этом ребенка укладывают на противоположный бок). Переломы плечевой и бедренной костей лечат методом иммобилизации конечности (после репозиции в случае необходимости) и ее вытяжения (чаще с помощью лейкопластыря). Прогноз при переломах ключицы, плечевой и бедренной костей благоприятный.

К редким случаям родовой травмы новорождённых относится травматический эпифизиолиз плечевой кости, который проявляется припухлостью, болезненностью и крепитацией при пальпации в области плечевого или локтевого суставов, ограничением движений пораженной руки. При этом повреждении в дальнейшем часто развивается сгибательная контрактура в локтевом и лучезапястном суставах из-за пареза лучевого нерва. Диагноз подтверждают с помощью рентгенографии плечевой кости. Лечение заключается в фиксировании и иммобилизации конечности в функционально обусловленном положении в течение 10-14 дней с последующим назначением физиотерапевтических процедур, применением массажа.

Дети, перенесшие родовую травму костей, как правило, полностью выздоравливают и специального диспансерного наблюдения в поликлинике не требуют.

Родовая травма внутренних органов:

Встречается редко и, как правило, является следствием механических воздействий на плод при неправильном ведения родов, оказании различных акушерских пособий. Однако нарушение деятельности внутренних органов часто отмечают также при родовой травме центральной и периферической нервной системы. Оно проявляется расстройством их функции при анатомической целости. Наиболее часто повреждаются печень, селезенка и надпочечники в результате кровоизлияния в эти органы. В течение первых двух суток явной клинической картины кровоизлияния во внутренние органы не отмечают («светлый» промежуток).

Резкое ухудшение состояния ребенка наступает на 3-5-е сутки в связи с кровотечением вследствие разрыва гематомы, нарастанием кровоизлияния и истощением механизмов компенсации гемодинамики в ответ на кровопотерю. Клинически это проявляется симптомами острой постгеморрагической анемии и нарушением функции того органа, в который произошло кровоизлияние. При разрыве гематом часто отмечают вздутие живота и наличие свободной жидкости в брюшной полости. Выраженную клиническую картину имеет кровоизлияние в надпочечники, которое часто встречается при ягодичном предлежании. Оно проявляется резкой мышечной гипотонией (вплоть до атонии), угнетением физиологических рефлексов, парезом кишечника, падением АД, упорными срыгиваниями, рвотой.

Для подтверждения диагноза родовой травмы внутренних органов производят обзорную рентгенограмму и ультразвуковое обследование брюшной полости, а также исследование функционального состояния поврежденных органов.

Лечение заключается в проведении гемостатической и посиндромной терапии. При кровоизлиянии в надпочечники и развитии острой надпочечниковой недостаточности необходима заместительная терапия глюкокортикоидными гормонами. При разрыве гематомы, внутриполостном кровотечении производят оперативное вмешательство.

Прогноз родовой травмы внутренних органов зависит от объема и степени тяжести поражения органов. Если ребенок не погибает в острый период родовой травмы, его последующее развитие во многом определяется сохранностью функций пораженного органа, У многих новорожденных, перенесших кровоизлияние в надпочечники, в дальнейшем развивается хроническая надпочечниковая недостаточность.

При родовой травме внутренних органов педиатр контролирует состояние ребенка 5-6 раз в течение первого месяца жизни, далее 1 раз в 2-3 нед. до 6 месяцев, затем 1 раз в месяц до конца первого года жизни (см. Новорожденный, Перинатальный период). При кровоизлиянии в надпочечники необходимо наблюдение педиатра, эндокринолога и определение функционального состояния надпочечников.

Родовая травма центральной нервной системы:

Является наиболее тяжелой и опасна для жизни ребенка. Она объединяет различные по этиологии, патогенезу, локализации и степени тяжести патологические изменения нервной системы, возникающие в результате воздействия на плод в родах механических факторов.

К ним относят внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга и периферической нервной системы вследствие различной акушерской патологии, а также механическое повреждение головного мозга, развивающееся в результате сдавления черепа костями таза матери при прохождении плода по родовому каналу. Родовая травма нервной системы в большинстве случаев возникает на фоне хронической гипоксии плода, обусловленной неблагоприятным течением беременности (токсикозы, угроза выкидыша, инфекционные, эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания, профессиональные вредности и др.).

Внутричерепные кровоизлияния:

Различают 4 основных типа внутричерепных кровоизлияний у новорожденных: субдуральные, первичные субарахноидальные, интра- и перивентрикулярные, внутримозжечковые. В их патогенезе основную роль играют травма и гипоксия. Различные типы внутричерепных кровоизлияний, как и основные патогенетические механизмы их развития, могут сочетаться у одного ребенка, но в клиническом симптомокомплексе всегда доминирует один из них и клиническая симптоматика зависит, соответственно, не только от нарушения мозгового кровообращения, но и от его локализации, а также от степени тяжести механического повреждения головного мозга.

Субдуральные кровоизлияния:

В зависимости от локализации выделяют: тенториальные кровоизлияния с повреждением прямого и поперечного синусов вены Галена или мелких инфратенториальных вен; затылочный остеодиастаз - разрыв затылочного синуса; разрыв серповидного отростка твердой мозговой оболочки с повреждением нижнего сагиттального синуса; разрыв соединительных поверхностных церебральных вен. Субдуральные гематомы могут быть одно- или двусторонними, возможно их сочетание с паренхиматозными кровоизлияниями, возникшими в результате гипоксии.

Тенториальные кровоизлияния:

Тенториальный разрыв с массивным кровоизлиянием, затылочный остеодиастаз, повреждение нижнего сагиттального синуса характеризуется острым течением с быстрым развитием таких симптомов сдавления верхних отделов ствола мозга, как ступор, отведение глаз в сторону, анизокория с вялой реакцией на свет, симптом «кукольных глаз», ригидность мышц затылка, поза опистотонуса; безусловные рефлексы угнетены, ребенок не сосет, не глотает, наблюдаются приступы асфиксии, судороги.

Если гематома нарастает, появляются симптомы сдавления и нижних отделов ствола мозга: кома, расширение зрачков, маятникообразные движения глаз, аритмичное дыхание. При подостром течении патологического процесса (гематома и разрыв меньших размеров) неврологические нарушения (ступор, возбудимость, аритмичное дыхание, выбухание большого родничка, глазодвигательные расстройства, тремор, судороги) возникают в конце первых суток жизни или через несколько дней и сохраняются на протяжении нескольких минут или часов. Летальный исход, как правило, наступает в первые дни жизни ребенка от сдавления жизненно важных центров ствола мозга.

Конвекситальные субдуральные гематомы, обусловленные разрывом поверхностных церебральных вен, отличаются минимальными клиническими симптомами (беспокойство, срыгивание, рвота, напряжение большого родничка, симптом Грефе, периодическое повышение температуры тела, признаки локальных мозговых расстройств) или их отсутствием и выявляются только при инструментальном обследовании ребенка.

Диагноз субдуральной гематомы устанавливают на основании клинического наблюдения и инструментального обследования. Быстро нарастающие стволовые симптомы позволяют заподозрить гематому задней черепной ямки, возникшую в результате разрыва намета мозжечка или других нарушений. При наличии неврологических симптомов можно предположить конвекситальную субдуральную гематому.

Люмбальная пункция в этих случаях не желательна, т.к. она может спровоцировать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие при субдуральной гематоме задней черепной ямки или височной доли в вырезку намета мозжечка при наличии большой односторонней конвекситальной субдуральной гематомы. Компьютерная томография является наиболее адекватным методом диагностики субдуральных гематом, их можно выявить также с помощью ультразвукового исследования. При трансиллюминации черепа субдуральная гематома в остром периоде контурируется темным пятном на фоне яркого свечения.

При тяжелых разрывах намета мозжечка, серповидного отростка твердой мозговой оболочки и затылочном остеодиастазе терапия не эффективна и дети погибают в результате сдавления ствола мозга. При подостром течении патологического процесса и медленном прогрессировании стволовых симптомов производят оперативное вмешательство с целью эвакуации гематомы. В этих случаях исход зависит от быстроты и точности установления диагноза.

При конвекситальных субдуральных гематомах тактика ведения больных может быть различной. При односторонней гематоме с признаками смещения полушарий головного мозга, массивных гематомах с хроническим течением необходима субдуральная пункция для эвакуации излившейся крови и снижения внутричерепного давления. Оперативное вмешательство необходимо при неэффективности субдурального прокола.

Если неврологическая симптоматика не нарастает, следует проводить консервативное лечение; дегидратационную и рассасывающую терапию, в результате которой через 2-3 мес происходит образование так называемых стягивающих субдуральных мембран и состояние ребенка компенсируется. К отдаленным осложнениям субдуральной гематомы относят гидроцефалию, судороги, очаговые неврологические симптомы, задержку психомоторного развития.

Субарахноидальные кровоизлияния:

Первичные субарахноидальные кровоизлияния наблюдаются наиболее часто. Возникают при повреждении сосудов различного калибра внутри субарахноидального пространства, мелких венлептоменингеальных сплетений или соединительных вен субарахноидального пространства. Их называют первичными в отличие от вторичных субарахноидальных кровоизлияний, при которых кровь попадает в субарахноидальное пространство в результате интра- и перивентрикулярных кровоизлияний, разрыва аневризмы.

Субарахноидальные кровоизлияния возможны также при тромбоцитопении, геморрагическом диатезе, врожденном ангиоматозе. При первичных субарахноидальных кровоизлияниях кровь скапливается между отдельными участками головного мозга, преимущественно в задней черепной ямке, височных областях. В результате обширных кровоизлияний вся поверхность головного мозга покрыта как бы красной шапкой, мозг отечен, сосуды переполнены кровью. Субарахноидальные кровоизлияния могут сочетаться с мелкими паренхиматозными.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния:

Симптомы неврологических расстройств зависит от тяжести кровоизлияния, сочетания с другими нарушениями (гипоксией, кровоизлияниями другой локализации). Чаще встречаются легкие кровоизлияния с такими клиническими проявлениями, как срыгивание, тремор рук, беспокойство, повышение сухожильных рефлексов. Иногда неврологическая симптоматика может появиться только на 2-3-й день жизни после прикладывания ребенка к груди.

При массивных кровоизлияниях дети рождаются в асфиксии, у них наблюдаются беспокойство, нарушение сна, общая гиперестезия, ригидность мышц затылка, срыгивание, рвота, нистагм, косоглазие, симптом Грефе, тремор, судороги. Мышечный тонус повышен, сухожильные рефлексы высокие с расширенной зоной, ярко выражены все безусловные рефлексы. На 3-4-й день жизни иногда отмечают синдром Арлекина, проявляющийся изменением окраски половины тела новорожденного от розового до светло-красного цвета; другая половина бывает бледнее, чем в норме. Отчетливо этот синдром выявляется при положении ребенка на боку. Изменение окраски тела может наблюдаться в течение от 30 с до 20 мин, в этот период самочувствие ребенка не нарушается. Синдром Арлекина рассматривают как патогномоничный признак черепно-мозговой травмы и асфиксии новорожденного.

Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений, наличия крови и увеличения содержания белка в цереброспинальной жидкости. При трансиллюминации черепа в остром периоде ореол свечения отсутствует, он появляется после рассасывания крови в результате прогрессирования гидроцефалии.

Для уточнения локализации патологического процесса проводят компьютерную томографию и ультразвуковое исследование. При компьютерной томографии головного мозга выявляют скопление крови в различных отделах субарахноидального пространства, а также исключают наличие других кровоизлияний (субдурального, внутрижелудочкового) или нетипичных источников кровотечения (опухоли, аномалии сосудов). Метод нейросонографии малоинформативен за исключением массивных кровоизлияний, достигающих сильвиевой борозды (тромб в сильвиевой борозде или ее расширение).

Лечение субарахноидального кровоизлияния:

Лечение заключается в коррекции дыхательных, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений. Повторные люмбальные пункции с целью удаления крови следует производить по строгим показаниям и очень осторожно, медленно выводя цереброспинальную жидкость. При развитии реактивного менингита назначают антибактериальную терапию. При повышении внутричерепного давления необходима дегидратационная терапия. Прогрессирование гидроцефалии и отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием для оперативного вмешательства (шунтирования).

Прогноз зависит от выраженности неврологических нарушений. При наличии легких неврологических расстройств или асимптомном течении прогноз благоприятный. Если развитие кровоизлияния сочеталось с тяжелыми гипоксическими и (или) травматическими повреждениями, дети, как правило, погибают, а у немногих выживших обычно наблюдаются такие серьезные осложнения, как гидроцефалия, судороги, детский церебральный паралич (см. Детские параличи), задержка речевого и психического развития.

Интравентрикулярные и перивентрикулярные кровоизлияния:

Интравентрикулярные и перивентрикулярные кровоизлияния наиболее характерны для недоношенных детей, родившихся с массой тела менее 1500 г. Морфологическая основа этих кровоизлияний - незрелое сосудистое сплетение, расположенное под эпендимой, выстилающей желудочки (герминальный матрикс). До 35-й недели беременности эта область богато васкуляризована, соединительнотканный каркас сосудов недостаточно развит, поддерживающая строма имеет желатинозную структуру. Это делает сосуд очень чувствительными к механическим воздействиям, изменениям внутрисосудистого и внутричерепного давления.

Причины:

Факторами высокого риска развития кровоизлияний являются затяжные роды, сопровождающиеся деформацией головки плода и сдавлением венозных синусов, дыхательные расстройства, гиалиново-мембранная болезнь, различные манипуляции, проводимые акушеркой (отсасывание слизи, заменное переливание крови и др.). Примерно у 80% детей с этой патологией перивентрикулярные кровоизлияния прорываются через эпендиму в желудочковую систему головного мозга и кровь распространяется из боковых желудочков через отверстия Мажанди и Лушки в цистерны задней черепной ямки.

Наиболее характерна локализация образующего тромба в области большой затылочной цистерны (с ограниченным распространением на поверхность мозжечка). В этих случаях может развитым аблитерирующий арахноидит задней черепной ямки, вызывающий обструкцию путем ликвороциркуляции. Интравентрикулярное кровоизлияние может захватывать также перивентрикулярное белое вещество головного мозга, сочетаться с церебральными венозными инфарктами, причиной которых является сдавление путей венозного оттока расширенными желудочками головного мозга.

Симптомы:

Кровоизлияние обычно развивается в первые 12-72 ч жизни, но в последующем может прогрессировать. В зависимости от обширности и скорости распространения условно выделяют 3 варианта его клинического течения - молниеносное, интермиттирующее и бессимптомно (малосимптомное). При молниеносном течении кровоизлияния клиническая картина развивается течение нескольких минут или часов и характеризуется глубокой комой, аритмичным дыханием, тахикардией, тоническими судорогами. Глаза ребенка открыты, взгляд фиксирован, реакция зрачков на свет вялая, наблюдают нистагм, мышечная гипотония или гипертония, выбухание большого родничка; выявляют метаболический ацидоз, снижение гематокрита, гипоксемию, гипо- и гипергликемию.

Интермиттирующее течение характеризуется аналогичными, но менее выраженными клиническими синдромами и «волнообразным течением, когда за внезапным ухудшением следует улучшение состояния ребенка. Эти чередующиеся периоды повторяются несколько раз в течение 2 суток, пока не наступает стабилизация состояния или летальный исход. При этом варианте течения патологического процесса также отмечаются выраженные метаболические нарушения.

Бессимптомное или малосимптомное течение наблюдается примерно у половины детей интравентрикулярным кровоизлиянием. Неврологические расстройства преходящи и нерезко выражены, метаболические изменения минимальны.

Диагноз устанавливают на основании анализа клинической картины, результатов ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Полагают, что существует только 4 патогномоничных клинических симптома: снижение гематокрита без видимой причины, отсутствие прироста гематокрита на фоне инфузионной терапии, выбухание большого родничка, изменение двигательной активности ребенка. Ультразвуковое исследование головного мозга через большой родничок позволяет определить степень выраженности кровоизлияния и ее динамику.

Интравентрикулярное кровоизлияние:

При интравентрикулярном кровоизлиянии обнаруживают эхоплотные тени в боковых желудочках - внутрижелудочковые тромбы. Иногда тромбы выявляют в I и IV желудочках. Ультразвуковое исследование дает возможность также проследить распространение кровоизлияния на вещество головного мозга, которое может наблюдаться до 21-го дня жизни ребенка. Разрешение тромба длится 2-3 нед., и на месте эхоплотного образования формируется тонкий эхогенный ободок (кисты).

Кровоизлияние в герминальный матрикс:

Кровоизлияние в герминальный матрикс также приводит к деструктивным изменениям с последующим образованием кист, которые формируются чаще всего в перивентрикулярном белом веществе головного мозга - перивентрикулярная кистозная лейкомаляция. После острого периода ультразвуковая картина интравентрикулярного кровоизлияния проявляется вентрикуломегалией, достигающей максимума к 2-4 нед. жизни. Ультразвуковые исследования головного мозга рекомендуют проводить в 1-й и 4-й дни жизни ребенка (в эти сроки выявляют около 90% всех кровоизлияний).

Компьютерную томографию с диагностической целью производят в тех случаях, когда имеется подозрение на одновременное наличие субдуральной гематомы или паренхиматозного кровоизлияния. При проникновении крови в субарахноидальное пространство ценную информацию о наличии кровоизлияния дает люмбальная пункция: в цереброспинальной жидкости обнаруживают примесь крови, увеличение содержания белка и эритроцитов (степень повышения концентрации белка, как правило, коррелирует с тяжестью кровоизлияния), давление повышено.

В остром периоде проводят мероприятия по нормализации мозгового кровотока, внутричерепного и артериального давления, метаболических нарушений. Необходимо ограничить излишние манипуляции с ребенком, следить за режимом легочной вентиляции, особенно у недоношенных детей, постоянно контролировать рН, рО2 и рСО2 и поддерживать их адекватный уровень во избежание гипоксии и гиперкапнии. При развившемся интравентрикулярном кровоизлиянии проводят лечение прогрессирующей гидроцефалии; назначают повторные люмбальные пункции с целью удаления крови, снижения внутричерепного давления и контроля за нормализацией цереброспинальной жидкости.

Применяют также энтерально препараты, снижающие продукцию цереброспинальной жидкости, такие как диакарб (50-60 мг на 1 кг массы тела в сутки), глицерол (1-2 г на 1 кг массы тела в сутки). Если вентрикуломегалия не нарастает, то диакарб назначают курсами по 2-4 нед. с промежутками в несколько дней еще в течение 3-4 мес. и более. В случаях прогрессирования гидроцефалии и неэффективности консервативной терапии показано нейрохирургическое лечение (вентрикулоперитонеальное шунтирование).

Интра- и перивентрикулярное кровоизлияние:

Летальность среди новорожденных с интра- и перивентрикулярными кровоизлияниями составляет 22-55%. Выжившие дети образуют группу высокого риска развития таких осложнений, как гидроцефалия, задержка психомоторного развития, детский церебральный паралич. Благоприятный прогноз предполагают при легких кровоизлияниях у 80% больных, при кровоизлияниях средней тяжести - у 50%, при тяжелых - у 10-12% детей.

Самыми высокими, но не абсолютными критериями неблагоприятного прогноза для детей с интра- и перивентрикулярными кровоизлияниями являются следующие особенности острого периода: обширные гематомы, захватывающие паренхиму головного мозга: молниеносное начало клинических проявлений с выбуханием большого родничка, судорогами, остановкой дыхания; постгеморрагическая гидроцефалия, которая спонтанно не стабилизируется; одновременное гипоксическое поражение головного мозга.

Кровоизлияния в мозжечок:

Кровоизлияния в мозжечок возникают в результате массивных супратенториальных внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных детей и кровоизлияний в зародышевый матрикс у недоношенных. Патогенетические механизмы включают сочетание родовой травмы и асфиксии. Клинически характеризуются быстрым прогрессирующим течением, как при субдуральных кровоизлияниях в заднюю черепную ямку: нарастают дыхательные расстройства, снижается гематокрит, быстро наступает летальный исход. Возможно и менее острое течение патологии, проявляющейся атонией, арефлексией, сонливостью, апноэ, маятникообразными движениями глаз, косоглазием.

Диагноз основывается на выявлении стволовых нарушений, признаков повышения внутричерепного давления, данных ультразвукового исследования и компьютерной томографии головного мозга.

Лечение заключается в экстренном нейрохирургическом вмешательстве с целью ранней декомпрессии. При прогрессирующей гидроцефалии проводят шунтирование, которое показано примерно половине детей с внутримозжечковыми кровоизлияниями.

Прогноз массивных кровоизлияний в мозжечок, как правило, неблагоприятный, особенно у недоношенных детей. У выживших наблюдаются нарушения, обусловленные деструкцией мозжечка: атаксия, двигательная неловкость, интенционный тремор, дизметрия и др.; в случаях блокады ликворных путей выявляют прогрессирующую гидроцефалию.

Нетипичные внутричерепные кровоизлияния у новорожденных могут быть обусловлены аномалиями сосудов, опухолями, коагулопатиями, геморрагическим инфарктом. Наиболее частой разновидностью геморрагических диатезов является К-витаминодефицитный геморрагический синдром, гемофилия А, изоиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных.

Геморрагические расстройства у новорожденных могут быть обусловлены также врожденной тромбоцитопатией вследствие назначения матери перед родами ацетилсалициловой кислоты, сульфаниламидных препаратов, при этом кровоизлияния бывают в основном субарахноидальные, нетяжелые. Неонатальные внутричерепные кровоизлияния могут вызвать врожденные артериальные аневризмы, артериовенозные аномалии, коарктация аорты, опухоли головного мозга (тератома, глиома, медуллобластома).

Травма спинного мозга у новорожденных:

Травма спинного мозга - результат воздействия механических факторов (избыточная тракция или ротация) при патологическом течении родов, приводящих к кровоизлиянию, растяжению, сдавлению и разрывам спинного мозга на различных уровнях. Позвоночник и его связочный аппарат у новорожденных более растяжимы, чем спинной мозг, который сверху фиксирован продолговатым мозгом и корешками плечевого сплетения, а снизу конским хвостом. Поэтому повреждения чаще всего обнаруживают в нижнешейном и верхнегрудном отделах, т.е. в местах наибольшей подвижности и прикрепления спинного мозга. Чрезмерное растяжение позвоночника может привести к опусканию ствола мозга и его вклинению в большое затылочное отверстие. Следует помнить, что спинной мозг при родовой травме может быть разорван, а позвоночник цел и при рентгенологическом обследовании патология не обнаруживается.

Нейроморфологические изменения в остром периоде сводятся преимущественно к эпидуральным и интраспинальным кровоизлияниям, очень редко наблюдаются повреждения позвоночника - это могут быть переломы, смещения или отрывы эпифизов позвонков. В дальнейшем формируются фиброзные спайки между оболочками и спинным мозгом, фокальные зоны некроза с образованием кистозных полостей, нарушение архитектоники спинного мозга.

Клинические проявления зависят от степени тяжести травмы и уровня поражения. В тяжелых случаях выражена картина спинального шока: вялость, адинамия, мышечная гипотония, арефлексия, диафрагмальное дыхание, слабый крик. Мочевой пузырь растянут, анус зияет. Ребенок напоминает больного с синдромом дыхательных расстройств. Резко выражен рефлекс отдергивания: в ответ на единичный укол нога сгибается и разгибается несколько раз во всех суставах (осциллирует), что патогномонично для поражения спинного мозга. Могут быть чувствительные и тазовые расстройства. В дальнейшем различают 2 типа течения патологического процесса. Реже состояние спинального шока сохраняется, и дети погибают от дыхательной недостаточности. Чаще явления спинального шока постепенно регрессируют, но у ребенка еще в течение недель или месяцев сохраняется гипотония.

В этот период определить четкий уровень поражения и соответственно разницу мышечного тонуса выше и ниже места травмы практически невозможно, что объясняется незрелостью нервной системы, растяжением спинального мозга и корешков по всему длиннику, наличием множественных диапедезных кровоизлияний. Затем гипотония сменяется спастикой, усилением рефлекторной активности. Ноги принимают положение «тройного сгибания», появляется выраженный симптом Бабинского. Неврологические нарушения в верхних конечностях зависят от уровня поражения.

При повреждении структур, участвующих в образовании плечевого сплетения, сохраняются гипотония и арефлексия, если патологические изменения локализуются в среднешейном или верхнешейном отделах, то в верхних конечностях постепенно нарастает спастика. Отмечаются также вегетативные нарушения: потливость и вазомоторные феномены; могут быть выражены трофические изменения мышц и костей. При легкой спинальной травме наблюдается преходящая неврологическая симптоматика, обусловленная гемоликвородинамическими расстройствами, отеком, а также изменением мышечного тонуса, двигательных и рефлекторных реакций.

Диагноз устанавливают на основании сведений об акушерском анамнезе (роды в тазовом предлежании), клинических проявлений, результатов обследования с помощью ядерно-магнитного резонанса, электромиографии. Травма спинного мозга может сочетаться с повреждением позвоночника, поэтому необходимы проведение рентгенографии предполагаемой области поражения, исследование цереброспинальной жидкости.

Лечение заключается в иммобилизации предполагаемой области травмы (шейный или поясничный отделы); в остром периоде проводят дегидратационную терапию (диакарб, триамтерен, фуросемид), назначают противогеморрагические средства (викасол, рутин, аскорбиновую кислоту и др.) В восстановительном периоде показаны ортопедический режим, ЛФК, массаж, физиотерапия, электростимуляция. Применяют алоэ, АТФ, дибазол, пирогенал, витамины группы В, галантамин, прозерин, ксантинола никотинат.

Если ребенок не погибает в остром периоде травмы спинного мозга, то исход зависит от выраженности анатомических изменений. При стойких неврологических нарушениях дети нуждаются в длительной восстановительной терапии. Профилактика предполагает правильное ведение родов в тазовом предлежании (см. Тазовые предлежания плода) и при дискоординации родовой деятельности, предупреждении гипоксии плода, применение кесарева сечения с целью исключения переразгибания его головки, выявление хирургически корригируемых поражений.

Травма периферической нервной системы:

Травма периферической нервной системы включает травму корешков, сплетений, периферических нервов и черепных нервов. Наиболее часто наблюдается травма плечевого сплетения, диафрагмального, лицевого и срединного нервов. Остальные варианты травматических повреждений периферической нервной системы встречаются реже.

Травма плечевого сплетения у детей:

Парез плечевого сплетения возникает в результате травмы корешков CV-ThI, частота его составляет от 0,5 до 2 на 1000 живых новорожденных. Травма плечевого сплетения (акушерский парез) отмечается преимущественно у детей с большой массой тела, рожденных в ягодичном или ножном предлежании. Основной причиной травмы являются акушерские пособия, оказываемые при запрокидывании верхних конечностей плода, затрудненном выведении плечиков и головки. Тракция и ротация головки при фиксированных плечиках и, наоборот, тракция и ротация плечиков при фиксированной головке приводят к натяжению корешков нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга над поперечными отростками позвонков. В абсолютном большинстве случаев акушерские парезы возникают на фоне асфиксии плода

При патоморфологическом исследовании обнаруживают периневральные геморрагии, мелкоточечные кровоизлияния в нервные стволы, корешки; в тяжелых случаях - разрыв нервов, образующих плечевое сплетение, отрыв корешков от спинного мозга, повреждение вещества спинного мозга.

В зависимости от локализации повреждения парезы плечевого сплетения подразделяют на верхний (проксимальный), нижний (дистальный) и тотальный типы. Верхний тип акушерского пареза (Дюшенна - Эрба) возникает в результате повреждения верхнего плечевого пучка плечевого сплетения или шейных корешков, берущих начало из сегментов CV-CVI, спинного мозга. В результате пареза мышц, отводящих плечо, ротирующих его кнаружи, поднимающих руку выше горизонтального уровня, сгибателей и супинаторов предплечья нарушается функция проксимального отдела верхней конечности.

Рука ребенка приведена к туловищу, разогнута, ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье, кисть в состоянии ладонного сгибания, головка наклонена к больному плечу. Спонтанные движения ограничены или отсутствуют в плечевом и локтевом суставах, ограничены тыльное сгибание кисти и движения в пальцах; отмечается мышечная гипотония, отсутствует рефлекс двуглавой мышцы плеча. Этот тип пареза может сочетаться с травмой диафрагмального и добавочного нервов.

Акушерские парезы:

Нижний тип акушерского пареза (Дежерина-Клюмпке) возникает в результате понижения среднего и нижнего первичных пучков плечевого сплетения или корешков, берущих начало от CVII-ThI сегментов спинного мозга. В результате пареза сгибателей предплечья, кисти и пальцев нарушается функция дистального отдела руки. Отмечается мышечная гипотония; движения в локтевом, лучезапястном суставах и пальцах резко ограничены; кисть свисает или находится в положении так называемой когтистой лапы. В плечевом суставе движения сохранены. На стороне пареза выражен синдром Бернара - Горнера, могут наблюдаться трофические расстройства, отсутствуют рефлексы Моро и хватательный, наблюдаются чувствительные нарушения в виде гипестезии.

Тотальный тип акушерского пареза обусловлен повреждением нервных волокон, берущих начало от CV-ThI сегментов спинного мозга. Мышечная гипотония резко выражена во всех группах мышц. Рука ребенка пассивно свисает вдоль туловища, ее легко можно обвить вокруг шеи - симптом шарфа. Спонтанные движения отсутствуют или незначительны. Сухожильные рефлексы не вызываются. Кожа бледная, рука холодная на ощупь. Иногда выражен синдром Бернара - Горнера. К концу периода новорожденности развивается, как правило, атрофия мышц.

Акушерские парезы чаще бывают односторонними, но могут быть и двусторонними. При тяжелых парезах наряду с травмой нервов плечевого сплетения и образующих их корешков в патологический процесс вовлекаются и соответствующие сегменты спинного мозга.

Диагноз можно установить уже при первом осмотре новорожденного на основании характерных клинических проявлений. Уточнить локализацию повреждения помогает электромиография.

Лечение следует начинать с первых дней жизни и проводить постоянно с целью профилактики развития мышечных контрактур и тренировки активных движений. Руке придают физиологическое положение с помощью шин, лонгет, назначают массаж, ЛФК, тепловые (аппликации озокерита, парафина, горячие укутывания) и физиотерапевтические (электростимуляция) процедуры; лекарственный электрофорез (калия йодида, прозерина, лидазы, эуфиллина, никотиновой кислоты). Лекарственная терапия включает витамины группы В, АТФ, дибазол, пропер-мил, алоэ, прозерин, галантамин.

При своевременно начатом и правильном лечении функции конечности восстанавливаются в течение 3-6 мес.; период восстановления при парезах средней тяжести длится до 3 лет, но часто компенсация бывает неполной, тяжелые акушерские параличи приводят к стойкому дефекту функции руки. Профилактика основывается на рациональном, технически грамотном ведении родов.

Парез диафрагмы (синдром Кофферата):

Парез диафрагмы (синдром Кофферата) - ограничение функции диафрагмы в результате поражения корешков CIII-CV диафрагмального нерва при чрезмерной боковой тракции в родах. Парез диафрагмы может быть одним из симптомов врожденной миотонической дистрофии. Клинически проявляется одышкой, учащенным, нерегулярным или парадоксальным дыханием, повторными приступами цианоза, выбуханием грудной клети на стороне пареза. У 80% больных поражается правая сторона, двустороннее поражение составляет менее 10%. Парез диафрагмы не всегда выражен клинически и часто обнаруживается лишь при рентгеноскопии грудной клетки. Купол диафрагмы на стороне пареза стоит высоко и мало подвижен, что у новорожденных может способствовать развитию пневмонии. Парез диафрагмы часто сочетается с травмой плечевого сплетения.

Диагноз устанавливают на основании сочетания характерных клинических и рентгенологических данных.

Лечение заключается в обеспечении адекватной вентиляции легких до восстановления самостоятельного дыхания. Ребенка помещают в так называемую качающуюся кровать. При необходимости проводят искусственную вентиляцию легких, чрескожную стимуляцию диафрагмального нерва.

Прогноз зависит от тяжести поражения. Большинство детей выздоравливает в течение 10-12 мес. Клиническое выздоровление может наступить раньше, чем исчезнут рентгенологические изменения. При двустороннем поражении летальность достигает 50%.

Парез лицевого нерва:

Парез лицевого нерва - травматическое повреждение в родах ствола и (или) ветвей лицевого нерва. Возникает в результате сжатия лицевого нерва промонториумом крестца, акушерскими щипцами, при переломах височной кости. В остром периоде обнаруживают отек и кровоизлияние в оболочки лицевого нерва.

Клиническая картина характеризуется асимметрией лица, особенно при крике, расширением глазной щели (лагофтальм, или «заячий глаз») При крике глазное яблоки может смещаться вверх, а в неплотно сомкнутой глазной щели видна белковая оболочка - феномен Белля. Угол рта опущен по отношению к другому, рот сдвинут в здоровую сторону. Грубый периферический парез лицевого нерва может затруднять процесс сосания.

Диагноз ставят на основании характерных клинических симптомов. Дифференциальный диагноз проводят с врожденной аплазией ядер ствола (синдром Мебиуса), субдуральными и внутримозжечковыми кровоизлияниями в заднюю черепную ямку, центральным парезом лицевого нерва, ушибом головного мозга, при которых имеются и другие признаки поражения нервной системы.

Течение благоприятное, восстановление часто протекает быстро и без специфического печения. При более глубоком поражении проводят аппликации озокерита, парафина и другие тепловые процедуры. Последствия (синкинезии и контрактуры) развиваются редко.

Травма глоточного нерва:

Травма глоточного нерва наблюдается при неправильном внутриутробном положении плода, когда головка слегка ротирована и наклонена в сторону. Подобные движения головки могут иметь место также в родах, что приводит к параличу голосовых связок. Боковая флексия головки при твердом щитовидном хряще вызывает сдавление верхней ветви глоточного нерва и нижней возвратной его ветви. В результате при поражении верхней ветви глоточного нерва нарушается глотание, а при поражении нижней возвратной ветви - смыкание голосовых связок, что приводит к диспноэ. Ротация головки обусловливает прижатие лица к стенкам таза роженицы, поэтому с противоположной стороны может травмироваться лицевой нерв. Если выражено боковое сгибание шеи, то может наблюдаться поражение диафрагмального нерва и соответственно возникает парез диафрагмы.

Диагноз основывается на прямой ларингоскопии.

Лечение симптоматическое, в тяжелых случаях необходимо кормление через зонд, наложение трахеостомы. Шумное дыхание и угроза аспирации могут сохраняться в течение первого года жизни и дольше. Прогноз чаще благоприятный. Восстановление происходит обычно к 12 мес. жизни.

Травма срединного нерва:

Травма срединного нерва у новорожденных может быть в 2 местах - в антекубитальной ямке и в запястье. Оба вида связаны с чрескожной пункцией артерий (плечевой и лучевой соответственно).

Клиническая картина в обоих случаях сходная: нарушено пальцевое схватывание предмета, которое зависит от сгибания указательного пальца и отведения и противопоставления большого пальца кисти. Характерна позиция кисти, обусловленная слабостью сгибания проксимальных фаланг первых трех пальцев, дистальной фаланги большого пальца, а также связанная со слабостью отведения и противопоставления большого пальца. Наблюдается атрофия возвышения большого пальца.

Диагноз основан на характерных клинических симптомах. Лечение включает наложение лонгеты на кисть, ЛФК, массаж. Прогноз благоприятный.

Травма лучевого нерва:

Травма лучевого нерва происходит при переломе плеча со сдавлением нерва. Это может быть вызвано неправильным внутриутробным положением плода, а также тяжелым течением родов. Клинически проявляется жировым некрозом кожи выше надмыщелка луча, что соответствует зоне компрессии, слабостью разгибания кисти, пальцев и большого пальца (свисание кисти). Дифференциальный диагноз проводят с травмой нижних отделов плечевого сплетения, однако при поражении лучевого нерва сохранен хватательный рефлекс и функция других мелких мышц кисти. Прогноз благоприятный, в большинстве случаев функция кисти быстро восстанавливается.

Травма пояснично-крестцового сплетения:

Травма пояснично-крестцового сплетения возникает в результате поражения корешков LII-LIV и LIV-SIII при тракции в чисто ягодичном предлежании; встречается редко. Характерен тотальный парез нижней конечности; особенно нарушено разгибание в колене, отсутствует коленный рефлекс. Дифференцируют с травмой седалищного нерва и дизрафическим статусом. При последнем наблюдаются кожные и костные аномалии и поражение редко ограничивается только одной конечностью. Прогноз чаще благоприятный, могут сохраняться только легкие двигательные нарушения после 3 лет.

Травма седалищного нерва у новорожденных:

Травма седалищного нерва у новорожденных происходит в результате неправильного проведения внутримышечных инъекций в ягодичную область, а также при введении гипертонических растворов глюкозы, аналептиков, кальция хлорида в пупочную артерию, в результате чего возможно развитие спазма или тромбоза нижней ягодичной артерии, которая снабжает кровью седалищный нерв. Проявляется нарушением отведения бедра и ограничением движения в коленном суставе, иногда наблюдается некроз мышц ягодицы. В отличие от травмы пояснично-крестцового сплетения сохранены сгибание, приведение и наружная ротация бедра.

Диагноз основывают на данных анамнеза, характерных клинических симптомах, определении скорости проведения импульса по нерву. Дифференцировать следует с травмой перонеального нерва. Лечение включает наложение лонгеты на стопу, массаж, ЛФК, тепловые процедуры, лекарственный электрофорез, электростимуляцию. Прогноз может быть неблагоприятным в случаях неправильного внутримышечного введения лекарственных препаратов (длительный восстановительный период). При парезе седалищного нерва, возникшего вследствие тромбоза ягодичной артерии, прогноз благоприятный.

Травма перонеального нерва:

Травма перонеального нерва возникает в результате внутриутробной или постнатальной компрессии (при внутривенном введении растворов). Местом травмы является поверхностная часть нерва, расположенная вокруг головки малоберцовой кости.

Характерны свисающая стопа, вызванная слабостью тыльного сгибания голени в результате поражения перонеального нерва. Диагноз основывается на типичных клинических проявлениях и определении скорости проведения импульса по нерву. Лечение такое же, как и при травме седалищного нерва. Прогноз благоприятный, восстановление в большинстве случаев наблюдается в течение 6-8 мес.

Тактика ведения детей, перенесших родовую травму центральной и периферической нервной системы. Эти дети относятся к группе риска развития в дальнейшем неврологических и психических нарушений различной степени тяжести. Поэтому они должны быть поставлены на диспансерный учет и на первом году жизни каждые 2-3 мес. проходить осмотры педиатра и невропатолога. Это позволит своевременно и адекватно проводить лечебно-коррекционные мероприятия на ранних этапах развития.

Лечение церебрального паралича у детей:

Лечение детей с церебральными параличами и выраженными двигательными нарушениями после травмы плечевого сплетения должно проводиться непрерывно в течение многих лет до достижения максимальной компенсации дефекта и социальной адаптации. Родители принимают активное участие в лечении ребенка с первых дней жизни. Им следует объяснять, что лечение ребенка с поражением нервной системы - длительный процесс, не ограничивающийся только определенными курсами терапии, оно требует постоянных занятий с ребенком, во время которых стимулируется двигательное, речевое и психическое развитие. Родителей следует обучить навыкам специализированного ухода за больным ребенком, основным приемам лечебной гимнастики, массажа, ортопедического режима, которые должны выполняться дома.

Психические расстройства у детей, перенесших родовую травму нервной системы выражаются различными проявлениями психоорганического синдрома, которому в отдаленном периоде родовой черепно-мозговой травмы у детей соответствует органический дефект психики. Выраженность этого дефекта, как и неврологическая симптоматики, связана с тяжестью и локализацией повреждения головного мозга (главным образом кровоизлияний). Он заключается в интеллектуальной недостаточности, судорожных проявлениях и психопатоподобных особенностях поведения. Во всех случаях обязательно выявляется церебрастенический синдром. Могут также наблюдаться различные неврозоподобные расстройства, изредка возникают психотические явления.

Интеллектуальная недостаточность при родовой травме новорождённых, связанной с поражением нервной системы, проявляется прежде всего в форме олигофрении. Отличительная особенность такой олигофрении состоит в сочетании психического недоразвития с признаками органического снижения личности (более грубые нарушения памяти и внимания, истощаемость, благодушие и некритичность), нередки судорожные припадки и психопатоподобные особенности поведения. В более легких случаях интеллектуальная недостаточность ограничивается вторичной задержкой психического развития с картиной органического инфантилизма.

При энцефалопатии с преобладанием судорожных проявлений наблюдаются различные эпилептиформные синдромы, астенические расстройства и снижение интеллекта.

Значительное распространение среди отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у детей имеют психопатоподобные нарушения поведения с повышенной возбудимостью, двигательной расторможенностью и обнаружением грубых влечений. Церебрастенический синдром - наиболее постоянный и характерный, он проявляется в виде затяжных астенических состояний с неврозоподобными расстройствами (тики, страхи, анурез и т.п.) и признаками органического снижения психики. Психотические расстройства наблюдаются редко, в виде эпизодического или периодического органического психоза.

Общая отличительная особенность психических расстройств при родовой черепно-мозговой травме (кроме олигофрении) состоит в лабильности симптоматики и относительной обратимости болезненных нарушений, с чем связан в общем благоприятный прогноз, особенно при адекватном лечении, которое является в основном симптоматическим и включает дегидратационную, рассасывающую, седативную и стимулирующую (ноотропы) терапию. Имеют существенное значение психокоррекционные и лечебно-педагогические мероприятия.

Профилактика связана с предупреждением осложнений, улучшением помощи беременным и родовспоможения.

Процесс родов достаточно непредсказуемый и может закончиться осложнениями как для матери, так и для младенца. Одними из таких осложнений выступают родовые травмы.

Что это?

Родовыми травмами новорожденных называют возникающие во время протекания родов патологические состояния, при которых у новорожденного повреждаются ткани или органы, в результате чего их функции нарушаются.

При пренатальной травме у новорожденного нарушается работа основных систем организма

Типы травм

Все травмы при родах разделяют на:

1. Механические . Это переломы костей, травмы головы, родовые опухоли, различные кровоизлияния, травмы и ЦНС, кефалогематомы, травмы шейного отдела позвоночника, повреждения нервов, черепно-мозговая травма и другие патологии.
2. Гипоксические . Они представлены повреждениями внутренних органов и тканей мозга, к которым приводит гипоксия и асфиксия во время родового процесса.

Кардиотокография - один из методов ранней диагностики внутриутробной гипоксии плода

В зависимости от локализации поражения выделяются травмы:

• Костей.
• Мягких тканей.
• Нервной системы.
• Внутренних органов.

Частые причины

К появлению механических родовых травм приводятразличные препятствия в продвижении плода по женским родовым путям.

Причиной появления гипоксических травм является полное или частичное прекращение доступа кислорода к ребенку.

Поражение ЦНС или черепно-мозговая травма малыша - одни из самых распространенных проблем при родах

К предрасполагающим факторам, при которых риск травматизма ребенка при родах возрастает , относят:

• Крупный вес плода.
• Недоношенность ребенка.
• Узкий таз беременной.
• Травмы таза у матери.
• Неправильное предлежание.
• Пожилой возраст мамы.
• Стремительность процесса родов.
• Затягивание процесса родов.
• Стимуляцию родов.
• Кесарево сечение.
• Использование акушерских пособий и приспособлений.
• Переношенность.
• Хроническую гипоксию плода.
• Проблемы с пуповиной (обвитие, малая длина).

Подробное объяснение, как возникают пренатальные травмы у малыша, смотрите в видео:

Симптомы

• Самые распространенные травмы при родах представлены отеком мягких тканей головы ребенка, который называют родовой опухолью . Она выглядит, как небольшая припухлость на головке новорожденного. При таком отеке у малышей также могут возникать кровоизлияния в кожу в виде мелких точек.
• Кефалогематома проявляется кровоизлиянием в области головы малыша. Она возникает из-за смещения кожи и разрыва сосудов, в результате чего кровь собирается под надкостницей черепных костей. Опухоль появляется сразу после родов и в первые два-три дня ее размер увеличивается.
• Кровоизлияние в мышцы зачастую появляется в области шеи (в грудинно-ключично-сосцевидных мышцах) и выглядит, как умеренно плотное образование небольшого размера (например, величиной с орех или размером как слива).
• Среди переломов костей наиболее часто повреждаются ключицы (зачастую правая) без смещений. При такой травме при ощупывании тела новорожденного в месте сломанной ключицы выявляют припухлость, похрустывание и болезненность. Намного реже встречаются переломы бедренной или плечевой кости. При них движения в конечностях невозможны, отмечается их вялость и болезненность.

Гематома на голове новорожденного

• Нервы могут повреждаться и вследствие гипоксии, и при механической травме . Самой частой проблемой с нервами является поражение лицевого нерва. Нередко встречаются и повреждения плечевого сплетения.
• Черепно-мозговые родовые травмы могут иметь разную тяжесть. При тяжелой степени младенец может погибнуть в первые дни или даже часы после родов. Также при тяжелой травме возможны органические изменения тканей нервной системы , проявляющиеся параличами, парезами, развитием умственной отсталости. Сразу после родов у малыша могут развиваться судороги, угнетение сосательного рефлекса, проблемы с дыханием, сильный плач, тремор рук и ног, бессонница и прочие симптомы возбуждения ЦНС. Далее малыш становится вялым, его крик и мышечный тонус ослабевает, кожа бледнеет, ребенок много спит, плохо сосет, много срыгивает.
• Травмы внутренних органов встречаются реже других видов травм и в первое время после родов обычно не проявляются. У малыша возможно повреждение надпочечников, селезенки или печени. Состояние крохи ухудшается с третьего-пятого дня жизни, когда гематома в поврежденном органе разрывается, что приводит к внутреннему кровотечению и анемии.

Последствия

На прогноз при родовых травмах влияет и тяжесть повреждения, и своевременность лечения, и правильность подобранной терапии. Если ребенку вовремя поставили верный диагноз и сразу же начали лечить, в 70-80% случаев он полностью выздоравливает.

Наименее опасны повреждения мягких тканей и костей. Родовая опухоль обычно исчезает за один-два дня без каких-либо последствий для организма ребенка. Небольшая кефалогематома рассасывается к 3-7 неделям жизни без лечения. Из-за кровоизлияния в мышцы шеи у ребенка появляется кривошея, при которой голова крохи наклоняется в сторону образования, а подбородок направлен в противоположную сторону. Это состояние корректируется специальным массажем.

На последствия повреждений внутренних органов влияет величина гематомы. Не менее важно, насколько сохранилась функция пораженного органа. К примеру, крупное кровоизлияние в надпочечники у многих детей приводит к развитию хронической недостаточности этих желез.

Последствия гипоксических травм зависит от длительности периода, когда ребенок испытывал недостаток кислорода. Если такой период был длительным, возможна тяжелая степень задержки интеллектуального и физического развития, вызванная гибелью нервных клеток головного мозга. У детей может развиваться ДЦП, гидроцефалия, приступы судорог, поражения нервов, энцефалопатия и другие патологии. При средней степени гипоксии у подросших детей возможно появления повышенной утомляемости, головных болей, головокружений, проблем с осанкой.

О том, что такое гипоксия и как ее избежать, смотрите в следующем сюжете:

Терапия

В большинстве случаев родовые травмы диагностируются в роддоме , где ребенку сразу назначают нужное лечение. При переломах поврежденный участок обездвиживают. При тяжелом состоянии малыша его кормят через зонд молозивом, которое сцеживает мама.

При тяжелой степени гипоксии лечение малыша проводят в условиях реанимации новорожденных

В лечении травм в зависимости от вида повреждения применяют средства для сосудов и сердца, препараты, воздействующие на ЦНС, кровоостанавливающие средства, кислородную терапию, введение витаминов и глюкозы.

Что можете сделать вы?

Новорожденный, перенесший в процессе родов травму, должен быть под наблюдением педиатра, а также узких специалистов в зависимости от типа повреждения (невропатолога, ортопеда). Ему назначаются разные восстановительные процедуры, например, курсы массажа и гимнастики.

Маме следует строго следовать всем предписаниям и рекомендациям специалистов, не забывая о правильном уходе за младенцем.

При правильном уходе и своевременном лечении последствия родовых травм можно свести к минимуму

Профилактика

– различные повреждения плода, возникающие в процессе родового акта. Среди родовых травм новорожденных встречаются повреждения мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц), костной системы, внутренних органов, центральной и периферической нервной системы. Родовая травма новорожденных диагностируется с учетом акушерско-гинекологического анамнеза матери, особенностей течения родов, данных осмотра новорожденного и дополнительных исследований (ЭЭГ, УЗИ, рентгенографии, офтальмоскопии и др.). Лечение родовых травм новорожденных проводится дифференцированно с учетом вида и тяжести повреждения.

Классификация родовой травмы новорожденных

В зависимости от локализации повреждения и преимущественного нарушения функций выделяют следующие виды родовой травмы новорожденных:

1. Родовые травмы мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, родовая опухоль, кефалогематома).

2. Родовые травмы костно-суставной системы (трещины и переломы ключицы, плечевых и бедренных костей; травматический эпифизеолиз плечевой кости, подвывих суставов С1 и С2, повреждение костей черепа и др.)

3. Родовые травмы внутренних органов (кровоизлияния во внутренние органы: печень, селезенку, надпочечники).

4. Родовые травмы центральной и периферической нервной системы у новорожденных:

• внутричерепная родовая травма (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, интравентрикулярные кровоизлияния)
• родовая травма спинного мозга (кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки)
• родовая травма периферической нервной системы (повреждение плечевого сплетения - парез/паралич Дюшена-Эрба или паралич Дежерин-Клюмпке, тотальный паралич, парез диафрагмы, повреждение лицевого нерва и др.).

Причины родовой травмы новорожденных

Анализ причин родовой травмы новорожденных позволяет выделить три группы факторов, повышающих вероятность ее возникновения: относящихся к матери, к плоду, а также к течению и ведению родов.

Предрасполагающими «материнскими» факторами могут выступать ранний или поздний репродуктивный возраст, гестозы, узкий таз, гипоплазия или гиперантефлексия матки, заболевания беременной (сердечно-сосудистые, эндокринные, гинекологические и др.), переношенная беременность, профессиональные вредности и т. д.

Наиболее обширную группу причин, приводящих к родовой травме новорожденных, составляют обстоятельства, связанные с плодом. Провоцировать родовую травму может тазовое предлежание плода, маловодие, неправильное (асинклитическое или разгибательное вставление головки), недоношенность, крупные размеры плода, аномалии развития плода, внутриутробная гипоксия и асфиксия и др.

К возникновению родовой травмы новорожденного могут приводить аномалии родовой деятельности: затяжные или быстрые роды, родостимуляция при слабой родовой деятельности, дискоординированная или чрезмерно сильная родовая деятельность. Серьезную группу причин родовых травм новорожденных составляет неправильное или необоснованное применение акушерских пособий (поворота плода на ножку, наложение акушерских щипцов, использование вакуум-экстрактора, проведение кесарева сечения и др.).

Как правило, при возникновении родовых травм новорожденных имеет место сочетание ряда неблагоприятных факторов, нарушающих нормальную биомеханику родов.

Родовые травмы новорожденных: симптомы, диагностика, лечение

Родовые травмы мягких тканей

Самыми частыми проявлениями родового травматизма новорожденных являются повреждения кожи и подкожной клетчатки. К ним относятся царапины, ссадины, петехии, экхимозы на различных участках тела. Такие повреждения выявляются при визуальном осмотре новорожденного неонатологом; обычно они не опасны и требуют лишь местной антисептической обработки и наложения асептической повязки. Незначительные родовые травмы мягких тканей исчезают к исходу первой недели жизни новорожденного.

Разновидностью родовой травмы новорожденных является родовая опухоль, которая характеризуется локальной припухлостью мягких тканей головы. Родовая опухоль имеет мягкоэластическую консистенцию, синюшный цвет с множественными петехиями и экхимозами. Ее возникновение обычно связано с затяжными родами в головном предлежании или наложением акушерских щипцов. Родовая опухоль лечения не требует, исчезает самостоятельно через 1-3 суток.

Патоморфология. В остром периоде церебральной родовой травмы обычно отмечаются отек мозга и мозговых оболочек, венозное полнокровие всех тканей и органов и кровоизлияния, как мелкие диапедезные, так и массивные. Иногда выявляются надрывы и разрывы мозжечкового намета, ишемические некрозы. В большинстве случаев на вскрытии обнаруживают кровоизлияния в спинномозговой канал и поражение спинного мозга.

Кровоизлияния в ткань головного мозга или рассасываются с образованием кист, или оставляют рубцовые изменения; может также наблюдаться атрофия полушарий большого мозга , базальных ганглиев, увеличение желудочков мозга.

Симптомы родовой травмы центральной нервной системы

Дети с внутричерепной родовой травмой часто рождаются в асфиксии или вторичная асфиксия появляется на 3 -5-й день жизни. В некоторых случаях в первые дни жизни новорожденного внутриутробное повреждение центральной нервной системы проявляется слабо и диагностируется лишь к концу 1-й недели и позже.

В течении родовой травмы центральной нервной системы различаются следующие периоды:

1. острый (7-10 дней);
2. ранний восстановительный (от 11-го дня до 4 мес);
3. поздний восстановительный (от 4 мес до 1 - 2 лет);
4. период остаточных явлений (после 2 лет).

Клиническая картина родовой травмы характеризуется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами поражения центральной нервной системы наряду с нарушением функций внутренних органов. Общемозговые симптомы обычно наблюдаются в виде двух синдромов: синдрома гипервозбудимости и синдрома угнетения. При синдроме гипервозбудимости отмечаются двигательное беспокойство, судорожная готовность или клонические судороги, "мозговой" монотонный крик, постанывание, повышенный мышечный тонус. Физиологические рефлексы в этих случаях могут быть сохранены или повышены и возникают спонтанно (например, рефлекс Моро).

Синдром угнетения проявляется снижением всех жизненных функций, гипо- и адинамией, подавлением или отсутствием физиологических рефлексов.

К очаговым признакам повреждения мозга относятся спастические параличи и парезы, симптом Грефе, заходящего солнца, напряженный взор, горизонтальный нистагм. Могут наблюдаться асимметрия хватательного рефлекса (усиление на стороне поражения), локальные судороги, симптомы поражения черепных нервов (поперхивание при рождении, птоз, опущение угла рта).

Локализация кровоизлияния в мозг определяется совокупностью выявляемых патологических признаков. Так, для субарахноидальных кровоизлияний характерны беспокойство новорожденного, срыгивания, менингеальные симптомы. Субдуральным гематомам присуща грубая очаговая симптоматика (гемипарез, птоз и пр.) При внутрижелудочковых кровоизлияниях наблюдаются выбухание больного родничка, менингеальные симптомы, расстройство дыхания, судороги.

Наиболее часто церебральная патология сочетается с синдромом дыхательных расстройств и изменениями сердечно-сосудистой системы (бради-и тахикардия, экстрасистолия, расширение границ сердца). Разнообразны клинические проявления гипоксического повреждения пищеварительной системы: неустойчивый аппетит, иногда анорексия, склонность к срыгиваниям и рвоте, запорам или, наоборот, к диарее. Эти симптомы отражают дискинезию желудочно-кишечного тракта, в том числе и пилороспазм. Гипоксия у этих больных может привести к гипофункции надпочечников с яркой клинической картиной: гипотония мышц, гипорефлексия, вялость. Иногда наблюдаются немотивированные кратковременные или длительные подъемы температуры тела в связи с поражением терморегулирующего центра.

Период новорожденности у таких детей характеризуется рядом особенностей: нередко задерживается отпадение пуповинного остатка, затягивается заживление пупочной ранки, медленно восстанавливается первоначальная масса тела. Иногда уже в этом периоде начинает формироваться упорная дистрофия, нередко сочетающаяся с дисфункцией желудочно-кишечного тракта (срыгивания, рвота, неустойчивый стул).

В периоде репарации у 60 - 80% детей наступает клиническое выздоровление, у остальных сохраняются грубые неврологические, соматические и обменные нарушения. После ликвидации общемозговых симптомов могут более отчетливо выступать очаговые симптомы , отражающие локальные органические повреждения.

Диагноз родовой травмы центральной нервной системы

При постановке диагноза учитывают заболевания матери, акушерский и гинекологический анамнез, а также особенности течения настоящей беременности и родов. Выявляют факторы, которые могли привести к неблагоприятному внутриутробному развитию плода (гипоксии). Принимают во внимание клинические симптомы, выявляемые в первые дни жизни (расстройство дыхания, признаки нарушения мозгового кровообращения, изменение двигательной активности, а также мышечного тонуса и физиологических рефлексов новорожденного). В качестве дополнительных диагностических методов проводят спинномозговую пункцию (вытекание жидкости под давлением и наличие в ней эритроцитов), офтальмоскопию (отек сетчатки, кровоизлияния), электроэнцефалографию (появление патологических потенциалов). Вспомогательное значение имеет эхоэнцефалография, которая позволяет установить локализацию кровоизлияния, окклюзионный синдром. Состояние церебрального кровообращения может быть уточнено с помощью реоэнцефалографии.

Дифференциальный диагноз. Родовую травму центральной нервной системы дифференцируют от другой возможной патологии центральной нервной системы, обусловленной:

Внутриутробным энцефалитом, менингитом, которые могут развиться, если мать во время беременности перенесла инфекционное заболевание или признаки его имеются у новорожденного;

К последним прежде всего относится пневмония, которая с первых дней жизни может протекать как необратимый бронхолегочныи процесс. Дискинетические явления желудочно-кишечного тракта, нередко встречающиеся при внутричерепной родовой травме, предрасполагают к хроническим заболеваниям органов пищеварения.

Предполагают, что асфиксия может быть причиной гипогонадизма. Изучение полового развития девушек, перенесших асфиксию при рождении, позволило выявить у подавляющего большинства из них нарушение функции репродуктивной системы, что выражалось в гипофункции яичников.

Родовые травмы мягких тканей и костей у детей - причины и лечение

Родовая травма грудино-ключично-сосцевидной мышцы у новорожденных

Родовая травма грудино-ключично-сосцевидной мышцы, как правило, наблюдается при осложненных родах, чаще с ягодичным предлежанием. Может иметь место гематома в толще мышцы или ее надрыв, что определяется в виде веретенообразного утолщения. Голова ребенка при этом наклонена в сторону поражения, а подбородок повернут в здоровую сторону. Обычно при этом диагностируется кривошея. Через несколько недель травматическая гематома исчезает бесследно.

Лечение родовой травмы консервативное: со 2-й недели коррекция положения головы с пассивным выпрямлением, легкий массаж, тепло. В некоторых случаях в поврежденную мышцу рекомендуется вводить преднизолон и гиалуронидазу. Гематому грудино-ключично-сосцевидной мышцы иногда трудно отличить от врожденной кривошеи, сущность которой заключается во внутриутробно возникшем фиброзном перерождении мышцы вследствие сдавления ее и ишемии. Пораженная мышца прощупывается в виде плотного тяжа. Внутриутробный фиброзный миозит иногда сочетается с деформацией других участков тела, асимметрией лица. Заболевание плохо поддается консервативному лечению , и не позже чем через 4 - 6 мес проводят оперативное вмешательство. Повреждение в родах других групп мышц наблюдается редко.

Перелом ключицы у новорожденных - родовая травма

Перелом ключицы - наиболее частая форма родовой травмы костей; диагностируется у 0,03 - 3% новорожденных. Чаще наблюдается у крупных детей и при осложненных родах. Клинически определяется сразу после рождения болезненностью и крепитацией при пальпации. ребенок может быть беспокойным при пеленании, двигательная активность конечности на пораженной стороне ограничена. На 3 -4-й день появляется костная мозоль. диагноз подтверждается рентгенографически.

Для лечения перелома ключицы на короткое время накладывают легкую повязку, фиксирующую плечо. Исход, как правило, благоприятный.

Перелом плечевой кости - родовая травма у детей

Перелом плечевой кости встречается редко и возникает при затруднении выведения ручки малыша, чаще при ножном или ягодичном предлежании. Лечение родовой травмы заключается в наложении гипсовой повязки на поврежденную ручку сроком на 3 недели. Прогноз лечения благоприятный.

Перелом бедренной кости - родовая травма у детей

Перелом бедренной кости возникает в основном при извлечении плода за ножку. Для лечения перелома бедра у новорожденного требуется специальное вытяжение конечности.

Повреждение плечевого сплетения - родовая травма у детей

Повреждение плечевого сплетения (вялый паралич руки) возникает при травме непосредственно плечевого сплетения или шейного отдела спинного мозга. Оно возможно в результате механического воздействия в родах и нарушения местного кровообращения. В зависимости от того, какие ветви нервного сплетения травмируются, различают 3 типа акушерских параличей плечевого сплетения.

Паралич руки у новорожденных - родовая травма

Верхний паралич (паралич Эрба) возникает при травме нервных стволов, берущих свое начало из верхних корешков спинномозговых нервов (Cv, CVI). При этом страдают мышцы плеча. Парализованная рука прижата к телу, развернута в локтевом суставе, кисть сжата в кулак (мышцы кисти обычно не затрагиваются).

Нижний паралич (паралич Клампке) наблюдается при повреждении двигательных нейронов сегментов CVII - D, спинного мозга. Это приводит к параличу мышц предплечья и кисти, пальцы не сжаты в кулак, кисть свисает.

Иногда встречается одновременное поражение верхних и нижних сегментов. Вялый паралич руки может сочетаться с другими симптомами спинальной родовой травмы (слабость мышц шеи, парез диафрагмы, расстройство функции дыхания). Рентгенологически при повреждении нервного сплетения во время родов (плексит) могут быть выявлены повреждение шейного отдела позвоночника (перелом, смещение, подвывих) или врожденные дефекты позвонков.

На первой неделе после родов показан покой парализованной руки. При повреждении позвоночника производится иммобилизация шейного его отдела. Со 2-й недели назначают легкий массаж, пассивные движения. С целью стимуляции регенераторных процессов вводят витамин В6 дибазол (0,0005 г) по 15 инъекций на курс, АТФ через день, чередуя с витамином Bi2, парафин и озокеритовые аппликации на шейный отдел позвоночника. К концу месяца рекомендуется электростимуляция. В некоторых случаях при отсутствии эффекта консервативной терапии прибегают к нейрохирургическому лечению (сшивание нервов). При своевременном лечении прогноз вялого паралича руки в большинстве случаев благоприятный.

В случае извлечения плода за ножки возможны повреждения нервных стволов поясничного и крестцового сплетений - вялые параличи ног, нарушение функций тазовых органов.

Родовая травма - это совокупное понятие, которое объединяет возможные повреждения органов матери и ребенка, целостности их тканей во время родов. К родовым травмам специалисты относят гематомы, разрывы внутренних половых органов женщины, образовавшиеся свищи, а также изменения костей таза. Некоторые травмы, полученные при родах, способны привести к тяжелым последствиям, а в отдельных случаях даже к летальному исходу.

Диагностировать родовые травмы можно во время проведения наружного гинекологического осмотра и при дальнейшем лабораторном исследовании, изъятого материала. При получении роженицей травм родового происхождения, необходимо срочное вмешательство профессионалов узкого профиля: специалистов в области урологии, проктологии, травматологии и хирургии.

Роды - это сильный стресс для организма матери и малыша, поэтому в медицине принято выделять два вида родовых травм: детский и материнский. У новорожденных вследствие тяжелых родов могут наблюдаться нарушения функциональности нервной системы, травмирование частей тела, костей, органов.

При родовом акте у женщины происходит расширение родовых путей, что провоцирует нарушение их целостности. Родовые травмы бывают:

• поверхностными: царапины, ссадины, заживающие через какое-то время без вмешательства специалистов;
• нераспознанными: полученное нарушение протекает бессимптомно.

Иногда полученные во время родов травмы становятся причиной инвалидности и смерти женщины, новорожденного малыша. Самыми распространенными травмами, полученными во время родов, считаются разрывы вульвы, промежности и разнообразные гематомы.

Полученные родовые травмы ведут к серьезным осложнениям в функционировании женского организма и способствуют возникновению большого количества проблем на протяжении всей жизни.

Если не зашивать разрыв шейки матки, то следующая беременность женщины может закончиться. Избежать выкидыша можно только после наложения швов квалифицированными специалистами.

Разрыв промежности может привести к опущению женских половых органов. Некоторые врачи решают не зашивать разрывы, надеясь, что со временем они сами заживут. Но это далеко не так - опущение половых органов требует серьезного и длительного лечебного процесса с последующим хирургическим вмешательством.

Довольно часто у женщин после рождения ребенка наблюдается нарушение кровоснабжения и локальный некроз. Это явление провоцируется крупным плодом и размещением его головки в одном положении. Если головка перекрывает доступ крови в местах, где соприкасаются влагалище и прямая кишка, уретра и влагалище - развивается свищ. Данная патология негативно влияет на функционирование женского организма и подлежит оперативной терапии.

Несмотря на успешность зашивания поврежденных тканей, неблагоприятных последствий родовых травм не всегда удается избежать, ведь в местах наложения швов остается небольшой рубец. Именно с рубцами связаны все неприятные ощущения женщины в области половых органов и возможные осложнения при следующих родах, так как швы могут просто разорваться.

Родовые травмы вульвы и влагалища

Ткани вульвы во время родов чаще всего нарушаются около малых половых губ или клитора. Нарушения проявляются в виде трещин и надрывов. Если надрыв произошел в области клитора, у рожениц наблюдается сильное кровотечение, поскольку происходит повреждение кровеносных сосудов.

Лечение травмированной вульвы заключается в нанесении специального шва с тонким кетгутом. Зашивая возникшие раны у клитора, в уретру обязательно нужно ввести катетер мочи. Швы стоит накладывать очень аккуратно, чтобы не спровоцировать сильное кровотечение.

Влагалищные травмы очень часто встречаются в сочетании с разрывами промежности, шейки матки. Влагалищные повреждения встречаются в глубине слоев, однако сама слизистая оболочка не нарушается. В месте повреждения сосудов образовываются гематомы, способные достигать огромных размеров. Диагностировать разрыв влагалища совершенно не составляет труда, ведь при гинекологическом осмотре гематома не может остаться незамеченной. Если гематома небольшая, то через некоторое время она может рассосаться сама, но сильный разрыв стенок необходимо зашивать непрерывным швом. Иногда кровотечение бывает настолько сильным, что провести операцию становится просто невозможно. Для того чтобы прекратить излияние крови, гематому вскрывают, опорожняют и накладывают швы на сосуды, а при необходимости и на ткани. Для лечения крупных гематом иногда используют дренаж, имеющий форму резиновой полоски.

Родовые травмы промежности

Несмотря на свою эластичность, ткани имеют некие пределы растяжимости. Продвигаясь по родовому каналу, плод оказывает сильное давление на промежность, поэтому ее ткани растягиваются. Ткани промежности по своим анатомическим характеристикам недостаточно эластичны, а если на них уже есть воспалительные процессы или рубцы, то разрыва промежности не избежать. Иногда спровоцировать повреждение промежности могут неправильные действия акушера во время родового процесса. Это очень важно, ведь именно специалисты должны обеспечить защиту промежности при родах. Акушерка должна предотвратить разгибание ребенком головки раньше положенного времени. При необходимости нужно предпринять все возможные меры для того чтобы задержать разгибание головки. Если доктор заметил угрозу надрыва, то проводится разрез промежности. Таким образом, дальнейшее лечение повреждения становится намного проще и без тяжелых осложнений, ведь наложить швы на ровные края легче и безопаснее.

Специалисты в зависимости от вида выделяют три степени разрыва промежности:

1. Трещины на поверхности кожи промежности;
2. Разрыв кожи и тканей тазовых мышц;
3. К образовавшимся разрывам добавляются повреждения сфинктера и прямой кишки.

Третья стадия является самым сложным видом родовых травм. Многие пациентки говорят о проблемах с газами и калом.

Диагностику травм промежности, полученных во время родового процесса, проводят сразу же после рождения ребенка. Акушерка осматривает внутренние половые органы, проверяет целостность стенок органов и половой щели.

Края ран необходимо зашивать послойно. После наложения швов, женщина не должна садиться на протяжении трех недель. Ежедневно швы нужно обрабатывать зеленкой или марганцовкой, а каждый поход в туалет должен заканчиваться обязательным подмыванием. Снимают швы в зависимости от используемых ниток: кетгутовые не снимаются, а шелковые извлекают через 5 дней после манипуляций. Последствия родовых травм промежности могут проявляться через многие годы: опущение влагалищных стенок, и нарушение функциональности прямой кишки.

Родовые травмы матки

Разрыв матки - это сложнейшая травма, которая может стать причиной смерти матери. Тяжелые последствия обусловлены потерей крови, шоком, поэтому всегда нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве. К счастью, встречается такое повреждение достаточно редко - до 0,1 % от общего количества проведенных родов. Реабилитационный период занимает много времени, так как могут развиваться гнойные осложнения. При разрыве матки у ребенка не остается шансов на выживание, поэтому подобная травма становится причиной смерти плода.

Группа риска возможного разрыва матки:

• женщины с рубцами после перенесенного ранее кесарева сечения, искусственного аборта и маточной перфорации;
• беременные, которые уже несколько раз рожали, делали аборт и страдали от осложнений после беременности и абортов;
• женщины с несоответствием размера плода и тазом;
• наличие многоплодия или же многоводное, поперечное расположение плода;
• аномальное протекание беременности, назначение стимуляции родов.

Симптоматика разрыва матки напрямую зависит от причин, которые спровоцировали повреждение, стадии травмы, сопутствующих заболеваний внутренних органов будущей матери. Осложнения могут давать, физическое и моральное истощение организма роженицы, хронические инфекционные заболевания. Первыми симптомами являются болезненные схватки, нехарактерное раскрытие матки, отечность её шейки, сложность при мочеиспускании, болезненные ощущения в полости влагалища. При первых порывах схватки матки приобретают судорожный характер, проявляются кровяные выделения из влагалища, нехарактерные для родового процесса. Когда происходит разрыв, женщина испытывает сильную резкую боль внизу живота. После этого у рожениц наблюдается апатия, а перенесенный болевой шок становится причиной прекращения родовой деятельности. Разрыв матки можно легко диагностировать по внешнему виду и общему состоянию организма матери: бледность, учащенное сердцебиение, появление пота, тошнота и возможные рвотные позывы. После маточного разрыва плод располагается в брюшной полости, а его сердечко перестает биться. Кровотечение при разрывах может быть очень сильным, его обильность зависит от размера и расположения, полученной родовой травмы.

Если специалистам удалось установить реальную угрозу получения женщиной травмы матки во время родов, назначают немедленное родоразрешение: кесарево сечение или специальную операцию, направленную на разрушение плода. Когда перед медицинским персоналом постает вопрос «чью жизнь спасать: роженицы или плода?», они всегда выбирают жизнь женщины. После получения травмы матки во время родов, немедленно проводят гемостаз. Вмешательства при полученных родовых травмах матки могут предусматривать надвлагалищное удаление или даже экстирпацию матки. Это крайние меры, на которые врачи идут при экстренных ситуациях. Молодым пациенткам при небольших размерах повреждения и отсутствии инфекционного заражения, матку ушивают. Все процедуры, связанные с восстановлением матки, проводятся параллельно с переливанием крови, поскольку необходимо как можно быстрее восстановить количество потерянной крови.

Разрыв шейки матки встречается у многих рожениц, по некоторым данным около 60%. Различают два вида данных родовых травм: насильственные, самопроизвольные.

В зависимости от глубины полученного повреждения все травмы шейки матки делят на три стадии:

• Глубина разрыва не достигает 2-х см;
• Повреждение, превышает 2 см, хотя не достигает своды влагалища;
• Травма доходит до влагалищных сводов, а иногда может и перейти на них.

Чаще всего разрыв шейки матки происходит в ее левой боковой части. Первыми симптомами, свидетельствующими о родовой травме шейки матки, являются из полости влагалища и сокращение самой матки. Кровь, вытекающая из области половых органов, имеет ярко алый окрас. Выделения могут идти беспрерывно небольшой струйкой, иногда вместе со сгустками. Но nbsp;медицинская практика знает случаи, когда прорыв шейки матки вообще не сопровождался кровотечением. Если полученная родовая травма была настолько тяжелой, что произошло повреждение артерий матки, наблюдаются массивные потери крови, а пациентки испытывают сильнейший болевой шок. При несвоевременном диагностировании травмы, возможно развитие осложнений в виде послеродовых травм, и т.д.

Чтобы диагностировать разрыв шейки матки, специалисты проводят послеродовой осмотр с использованием гинекологического зеркала. Повторный осмотр проводится уже после снятия отечности и возвращения тканей матки в состояние покоя - через 6-48 часов после рождения ребенка. Если во время осмотра были обнаружены разрывы, их немедленно зашивают или же назначают операцию до двух суток после окончания родового процесса.

Развитие медицины и подготовка высококвалифицированных специалистов привели к значительному снижению количества механических разрывов матки. Все реже проявляются маточные разрывы насильственного характера, но, к сожалению, увеличиваются случаи разрыва матки из-за рубцовых изменений её стенок. Это связано с большим количеством операций кесарева сечения, абортов и вмешательств пластических хирургов.

Прочие родовые травмы

1. Выворот матки развивается из-за неправильно проведенного послеродового периода, зачастую вызывает болевой шок. Данная родовая травма способна проявляться в двух видах: частичная и полная. Терапия выворота заключается в немедленном устранении шокового состояния и выпрямлении матки. Данная процедура происходит под общим наркозом.
2. Растяжения и разрывы сочленений таза: наблюдаются у женщин с размягченными тазовыми сочленениями и крупным плодом. Разрывы сопровождаются растяжением и расхождением костей, что ведет к повреждениям органов малого таза. Такого рода травмы сопровождаются сильными болями , особенно проявляющимися при разведении ног. Часто у женщин с растяжениями может быть нарушена походка и координация движений. При диагностировании травмы необходимо пройти обследование у травматолога. Доктор зачастую проводит осмотр пальпационным методом и назначает рентгенографию сочленений таза. Терапия травмы предусматривает полный покой пациентки, тугое бинтование и постоянное ношение поддерживающих корсетов. Если при разрыве было повреждено лонное сочленение, то необходимо проводить операцию.
3. Урогенные и влагалищно-прямокишечные свищи: проявляются при длительном пребывании головки плода в одном положении. Головка может передавливать ткани и тем самым нарушить циркуляцию крови, что способствует развитию некроза. Иногда свищи могут образовываться из-за нанесения повреждений тканям мочевого пузыря или же прямой кишки во время проведения операции.

Профилактика родовых травм

Предотвратить родовые травмы очень тяжело, но если тщательно следить за своим здоровьем и вовремя лечить образовавшиеся воспалительные процессы в полости влагалища, риски получения повреждений во время родового процесса значительно снижаются.

Многие доктора советуют беременным регулярно массажировать промежность, что повышает эластичность ее тканей и поможет избежать в будущем разрывов, трещин. Начинать применять массажные процедуры можно независимо от срока беременности, но обязательно после теплого душа. Чтобы улучшить эффект процедуры, следует использовать натуральные оливковые, подсолнечные, пшеничные масла. Небольшое количество массажного масла наносим на промежность, половые губы и аккуратно вводим во влагалище смазанный маслом палец на глубину не более трех сантиметров. Затем легонько надавливаем на стенку влагалища, прилегающую к поверхности прямой кишки, и на протяжении пяти минут динамично повторяем движения. Применять массаж можно через каждые пять дней.

Как бы ни старалась беременная женщина уберечь себя и малыша от родовых травм, основная ответственность лежит на акушерах-гинекологах, принимающих роды. Специалисты должны следить за успешным протеканием родового процесса и при любых возникших осложнениях должны придерживать быстрое движение головки плода. Действия медицинских сотрудников, согласно акушерской инструкции, позволяют предотвратить прорывы промежности. Применение методики «защита промежности» поможет сохранить ткани органов и промежности роженицы.

Комплексный подход поможет предотвратить родовые травмы матери и рожденного малыша, тогда легкие роды буду гарантированы.

Общие причины родовых травм матери

Образование родовых травм вызывает ряд причин, которые делят на 2 группы: механические и гистопатические.

К механической группе относится вмешательство в естественный процесс рождения ребенка и использование щипцов, применение вакуум-экстракции, отделение плаценты ручным способом, неправильная стимуляция родов. Использование таких радикальных методов провоцирует осложнение при протекании беременности: перенашивание ребенка в утробе или, неправильное расположение плода, узкий таз матери и т.д.

Гистопатическая группа основана на анализе гинекологических показателей женщины. Разрывы матки могут быть спровоцированы операциями, которые роженица перенесла в прошлом: кесарево сечение при предыдущей беременности, аборты, метропластика. Все вышеперечисленные манипуляции оставляют на матке рубец, который понижает способность миометрия сокращаться во время родового акта.

В группу риска попадают женщины с анатомическими отклонениями половых органов: перегородка внутри матки, ригидность и т.д. Провоцируют проявление родовых травм и перенесенные заболевания во время беременности: , хорионэпителиома.

Статистика показывает, что разрывы промежности, влагалища и шейки матки чаще встречаются у женщин, которые рожают впервые. Это около 20% от общего количества родов. Разрывы матки встречаются на порядок реже - 0,05%. Основной причиной такой родовой травмы является сложное протекание беременности и неквалифицированная помощь акушера-гинеколога.

Мягкие ткани родовых путей роженицы чаще всего повреждаются при крупных размерах плода, узком тазе матери, воспалительных процессах внутренних половых органов, во время стремительного родового акта и применения акушерских щипцов.

Неонатальные травмы при трудных или травматических родах снижаются за счет увеличения использования кесарева сечения вместо сложных вариантов: вакуумной экстракции или применения щипцов.

Травматические роды ожидаются, когда мать имеет узкий малый таз, когда ребенок кажется большим для гестационного возраста (часто бывает у матерей с сахарным диабетом) или в случае заднего или другого ненормального предлежания, особенно у первородящих матерей. При выявлении дистресса плода мать нужно расположить на боку и дать 02. Если дистресс плода сохраняется, должно быть сделано немедленное кесарево сечение.

Травмы головы

Изменение формы головы распространено при вагинальных родах из-за высокого давления , оказываемого сокращающейся маткой на податливый череп младенца, проходящего через родовые пути. Эта деформация редко вызывает проблемы или требует лечения.

Родовая опухоль - отек предлежащей части головы. Происходит в области, прижимающейся к шейке матки. Подапоневротическое кровоизлияние развивается из-за большей травмы и характеризуется ощущением дряблости всей волосистой части головы, в т.ч. в височной области. Лечение не требуется.

Кефалогематома, или кровоизлияние под надкостницу, может быть дифференцирована от подапоневротического кровоизлияния, поскольку ограничивается областью одной вышележащей кости, надкостница прикрепляется в области швов.

Вдавленные переломы черепа являются редкостью. Большинство развивается из-за давления щипцов или реже из-за положения головы на выступе кости в период внутриутробного развития. Вдавленные переломы черепа вызывают пальпируемую (а иногда и видную) ступенчатую деформацию, которую необходимо отличать от пальпируемого повышенного периостального обода, возникающего при кефалогематомах.

Повреждение черепных нервов

Лицевой нерв травмируется чаще всего. Хотя часто это связано с использованием щипцов, большое количество травм, вероятно, возникает в результате давления на нерв в матке, которое может быть связано с предлежанием плода (например, из-за головы, лежащей на плече, крестцового мыса или миомы матки).

Повреждение лицевого нерва обычно происходит в месте его выхода из шилососцевидного отверстия или дистальнее и приводит к асимметрии лица, особенно во время плача. Определение того, какая сторона лица вовлечена, может быть затруднительно, но мышцы лица на стороне повреждения нерва неподвижны. Травма также может возникать в отдельных ветвях нерва, чаще всего в нижнечелюстной. Другой причиной лицевой асимметрии является асимметрия нижней челюсти в результате внутриматочного давления; в данном случае мышечная иннервация интактна и обе стороны лица способны двигаться.

Обследование или лечение не требуются для периферийных повреждений лицевого нерва нижней челюсти или асимметрии. Обычно они проходят через 2-3 мес.

Травмы плечевого сплетения

Травмы плечевого сплетения вызваны растяжением плеча при патологической дистоции, извлечении плода или гиперабдукции шеи в головном предлежании. Могут произойти сочетанные повреждения.

Паралич Эрба является травмой верхнего плечевого сплетения. Ипсилатеральный паралич диафрагмы является распространенным явлением. Лечение включает защиту от чрезмерных движений плеча путем иммобилизации руки к верхней части живота и предотвращение контрактуры при помощи пассивных движений суставов в упражнениях, которые нужно проводить аккуратно каждый день начиная с недельного возраста.

Паралич Клумпке - травма нижнего сплетения, приводящая к параличу рук и запястий, часто с ипсилатеральным синдромом Хорнера (миоз, птоз, ангидроз лица). Пассивные упражнения с объемными движениями являются единственным необходимым лечением.

Ни паралич Эрба, ни паралич Клумпке, как правило, не вызывают очевидной потери чувствительности, предполагающей разрыв или отрыв. Эти состояния обычно наступают быстро, но дефицит может сохраняться. Если сохраняется значительный дефицит >3 мес, проводят МРТ, чтобы определить степень повреждения сплетения, корешков. Хирургическое исследование и лечение иногда бывают полезны.

Когда повреждено все плечевое сплетение, вовлеченные верхние конечности не могут двигаться и потеря чувствительности, как правило, выражена. Ипсилатеральные пирамидальные признаки указывают на травму спинного мозга; должна быть проведена МРТ. Прогноз для восстановления плохой. Ведение может включать нейрохирургические вмешательства. Упражнения с пассивными объемными движениями могут предотвратить контрактуры.

Другие повреждения периферических нервов

Травмы других периферических нервов (например, радиального, седалищного, обтуратора) редки у новорожденных и, как правило, не связаны с родами. Они вторичны по отношению к местным травматическим событиям (например, инъекция в седалищный нерв или вблизи него). Лечение включает поддержание мышц - антагонистов парализованных мышц в покое до выздоровления. Нейрохирургические вмешательства на нерве бывают показаны редко.

Травмы мягких тканей

Все мягкие ткани подвержены травмам во время родов, если они расположены в предлежащей части плода или на них воздействовала сокращающаяся матка. Отек и гематома часто следуют за травмой, особенно в периорбитальной области и тканях лица при предлежании лицом, в области мошонки или половых губ во время ягодичного предлежания. Распределение крови в тканях и преобразования гема в билирубин происходит всякий раз при образовании гематомы. Это дополнительное бремя билирубина может вызвать значительную гипербилирубинемию новорожденных и требует фототерапии, редко обменного переливания крови.

Кефалогематома . У некоторых детей, особенно если роды были тяжелыми, образуется сгусток крови в черепном своде, который внешне выражается шишечкой на голове. Это кефалогематома, в большинстве случаев неопасная травма.

Относительно часто встречаемая, кефалогематома может также появиться и после нормальных родов, и даже после кесарева сечения. Она постепенно увеличивается и к 10-му дню достигает своего максимума; чаще всего она находится с одной стороны головы.

Кефалогематома, если она не свидетельствует о более серьезной травме (переломе черепа, ), не имеет серьезных последствий . Она постепенно сходит и не оставляет осложнений. Рассасывание крови, находящейся в шишечке, может спровоцировать желтуху, которая требует особого ухода. В редких случаях шишечка может кальцифицироваться и остаться на головке.

Родовая опухоль (Caput succedaneum)

Припухлость уходит за несколько дней, для разрешения экхимозов требуется больше времени. При большом распространении экхимоза может значительно увеличиваться степень гипербилирубинемии.

Кефалогематома

Субпериостально расположенное, флюктуирующее, ограниченное швами черепа кровоизлияние, которое может значительно увеличивать степень гипербилирубинемии. «Ножницы сил» в родах приводят к повреждению периостальных сосудов. Часто кефалогематома подвергается очень медленному обратному развитию (в течение месяцев, через кальцинацию).

Не оставляет повреждений, не требует терапии.

Поднадкостничная гематома, возникающая вследствие разрыва сосудов при смещении надкостницы по отношению к кости.

Симптомы

Флюктуирующий отек, преимущественно в области теменной кости, всегда ограничен швами черепа.

Лечение

Лечения не требуется, спонтанное рассасывание при окостенении.

Наблюдение за больным

Кожа: повреждения кожи, признаки инфицирования. Повышенная тактильная чувствительность головы. Обращать внимание на усиление желтухи.

Уход

Мягкое укладывание головы, например, на мех, не укладывать на пораженную сторону.

Осторожное, бережное обращение с головой, избегать давления на область гематомы.

Следить за изменениями гематомы.

Подапоневротическое кровоизлияние

Большая гематома под апоневрозом, доходящая до лобовой кости.

Опасайтесь потери крови и гиповолемии.

Субдуральная гематома

Встречается в основном у доношенных новорожденных вследствие разрыва мостовых вен, а также серпа или намета мозжечка.

Лечение зависит от локализации, распространенности и клинической симптоматики. Распространенные гематомы должны быть удалены оперативно.

Опасайтесь формирования субдуральной гигромы с приступами судорог.

Гематома грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Твердая, размером со сливу припухлость в грудино-ключично-сосцевидной мышце с кривошеей.

Лечение : лечебная гимнастика для избежания кривошеи. Прогноз благоприятный.

Перелом ключицы

Перелом ключицы возникает в процессе развития ключицы до родов, к группе риска относят крупных детей. Лечения не требуется.

Симптомы : крепитация, образование костной мозоли, иногда можно прощупать надлом. Отек, чувствительность при пальпации, крепитация ключицы. Щадящее положение руки с больной стороны.

Терапия не требуется, высокий процент спонтанного разрешения. Уменьшение боли путем иммобилизации руки (фиксация рукава на пораженной стороне к кофточке) и щадящий уход за ребенком. При случайной находке (рентгеновский снимок) речь может идти о ложном суставе.

Наблюдение за больным

Проявления боли во время ухода или диагностических процедур. Уход

Осторожное и бережное обращение с ребенком. Ребенка не следует укладывать на больную сторону.

Переломы костей черепа

Встречаются крайне редко, связаны с травматическим наложением акушерских щипцов. Как правило, лечение не требуется. Исключение: вдавленный перелом крыши черепа. Операция.

Опасайтесь субдурального кровотечения вследствие разрыва мостовых вен в области серпа и намета мозжечка.

Эпифизеолиз плеча

Клиника и лечение как при верхнем парезе плечевого сплетения.

Парезы плечевого сплетения

Верхний парез плечевого сплетения (Эрба-Дюшенна): повреждение С5 и С6, возникающее вследствие сильного бокового поворота головы при выведении плечиков (например, при задержке плечиков) или в результате ручного пособия по Файт-Смелли при тазовом предлежании плода.

Клиника : паралич плечевого пояса рука повернута внутрь, пронирована, разогнута в локтевом суставе, хватательный рефлекс сохранен. Отведение, наружная ротация и супинация предплечья невозможна.

Лечение : фиксация согнутой конечности к грудной клетке на 10 дней (проще всего в комбинезоне), затем лечебная гимнастика. Восстановление возможно через месяцы, при сохранении > 4-5 (-6) месяцев подумать о реконструктивной операции. Остаточные явления паралича в 5 (-10)% случаев.

Осторожно : изредка сочетается с парезом диафрагмального нерва (С4): односторонний паралич диафрагмы с высоким ее стоянием -» маятниковое дыхание, диспноэ, цианоз.

Нижний парез плечевого сплетения (Клюмпке): повреждение C7-Thl, в целом встречается редко, чаще в комбинации с верхним параличом.

Клиника : паралич предплечья (согнутое, свисающее запястье, хватательный рефлекс отсутствует). При вовлечении в процесс симпатических нервных волокон сочетается с синдромом Горнера: птозом, миозом и энофтальмом.

Лечение : наложение шины, лечебная гимнастика. Прогноз различный.

Дифференциальный диагноз : эпифизеолиз или перелом плеча, псевдопаралич Парро при сифилисе.

Парез лицевого нерва

Встречается редко, связан с наложением акушерских щипцов.

Хороший прогноз: почти всегда спонтанное разрешение в течение нескольких дней.

Дифференциальный диагноз: гипо-/аплазия мышцы, опускающей угол рта. Отклонение угла рта краниомедиально только при крике. Хорошая тенденция к спонтанной ремиссии.

Повреждения спинного мозга

Травма обычно происходит при ягодичном предлежании после превышения продольного растягивания позвоночника. Она также может быть результатом внутриутробной гиперэкстензии шеи плода («летающий плод»).

Травма обычно поражает нижний шейный отдел. Когда она происходит выше, поражения, как правило, фатальные из-за полного нарушения дыхания. Иногда щелчок или хруст слышен при родоразрешении.

Спинальный шок с вялостью ниже уровня травмы развивается на начальном этапе. Как правило, выражено частичное сохранение чувствительности или движений ниже места поражения. Дыхание диафрагмальное, поскольку диафрагмальные нервы остаются нетронутыми: они выходят выше (у СЗ-С5), чем типичная локализация поражения мозга. Когда повреждение спинного мозга является полным, межреберные и брюшные мышцы парализованы и сфинктеры мочевого пузыря и ректальный не подвергаются добровольному контролю.

При нужном уходе младенцы выживают в течение многих лет. Обычными причинами смерти являются повторяющиеся пневмонии и прогрессирующая потеря почечной функции. Лечение включает защиту кожи от язв, своевременное лечение недержания мочи.

Очень редко. Возникают вследствие чрезмерной тяги или ротации позвоночника (акушерские щипцы, тазовое предлежание).

Симптоматика зависит от локализации поражения, вплоть до спинального шока (квадриплегия, шок, паралич дыхания).

Будьте осторожны при длительном выраженном пренатальном положении переразгибания. Не форсировать сгибание!

Опасайтесь поперечного паралича при кровоизлиянии в спинномозговой канал.

Верхний паралич плечевого сплетения

Повреждение сплетения вследствие родовой травмы (дистокия плеча).

Симптомы

Плечо и рука вяло свисают, рука несколько повернута внутрь. Локоть не удается согнуть или выпрямить, хватательный рефлекс сохранен.

Лечение

Руку, согнутую в локтевом суставе, фиксируют в положении отведения и поворота кнаружи в течение недели. Затем рекомендуют лечебную гимнастику.

Уход

Пораженную руку укладывают в положении сгибания, отведения и поворота кнаружи.

Повреждения внутренних органов

Наибольшую опасность представляют кровотечения, связанные с разрывом печени (разрыв круглой связки) или разрывом селезенки (например, после ручного пособия по Брахту). Кровоизлияния в корковый слой надпочечников неясного генеза протекают, как правило, бессимптомно, однако могут вызывать нарушения кровообращения и приводить к шоку.

Внимание : наиболее подвержены травме внутренних органов дети матерей, попавших в дорожно-транспортное происшествие.

Переломы

Межключичный перелом, наиболее распространенный перелом при рождении, происходит при дистоции плеча и при нормальных, нетравматических родах.

Плечевая и бедренная кости могут ломаться при трудных родах. Большинство этих переломов по типу зеленой ветки: в средней части кости перелом и хорошее ремоделирование в дальнейшем, даже если на начальном этапе происходит умеренное изгибание. Длинная кость может быть сломана в месте эпифиза, но прогноз отличный.

Диагностированная родовая травма не всегда означает тяжелые последствия для жизни и здоровья ребенка. В акушерской практике родовые травмы наблюдаются у большинства детей, но у одних они увеличивают адаптивные способности организма, а у других приводят к их снижению .

Что такое родовая травма

Родовая травма – это реакция, которая происходит в организме ребенка на повреждения, возникающие в процессе прохождения по родовым путям . Родовые травмы могут возникать при нормальном родоразрешении, а также при патологических родах.

При неблагоприятном течении родов травма плода может привести к тяжелым поражениям головного и спинного мозга, костей и позвоночника . Это ведет к тяжелым неврологическим заболеваниям, отставанию в умственном развитии, инвалидности, а в тяжелых случаях – смерти плода или новорожденного.

Фото 1. Родовая травма - явление, встречающееся более часто, чем кажется. Источник: Flickr (Jonatan P.).

Классификация и виды

Существующие классификации берут за основу дифференциации различные факторы.

Так, родовые травмы делятся на спонтанные и акушерские .

Первые возникают во время естественного родоразрешения при нормальном или осложненном протекании. Акушерская родовая травма – это результат механического воздействия акушера (использование щипцов, ротация плода, давление на дно матки).

По типу родовые травмы разделяются на гипоксические и механические .

Гипоксические травмы – это результат кислородного голодания (гипоксии) или полного прекращения поступления кислорода (асфиксии).

Механические родовые травмы делятся на:

• травмы черепа и головного мозга;
• растяжения и разрывы позвоночника и спинного мозга;
• повреждения внутренних органов;
• повреждения скелета и мягких тканей.

Это важно! Родовые травмы и повреждения во время родов – это близкие, но не тождественные термины. Родовая травма – это более широкое понятие, включающее не только сам фактор травматического воздействия, но и последующую реакцию на нее со стороны организма ребенка.

Черепно-мозговые травмы

Повреждения черепа и головного мозга плода – наиболее распространенный вид родовой травмы и самая частая причина детской инвалидности и смертности в младенческом возрасте.

Этот вид повреждения возникает из-за сдавливания черепа плода при продвижении по родовым путям, а также из-за действий акушера. Кроме механического воздействия, повреждения мозга возникают и в результате кислородного голодания при отслойке плаценты и других патологических факторов.

Это важно! Сдавливание черепа плода во время родов – это естественный процесс, через который проходят все дети, рожденные естественным путем. При нормальном течении родов кости черепа плода смещаются таким образом, чтобы облегчить родовой акт. Это не приводит к развитию патологии при отсутствии других негативных факторов (асфиксии, асинклитизма и т.п.)

Распространенные виды родовых травм черепа и головного мозга:

• кровоизлияния в мозг с образованием гематомы;
• механические повреждения мозговой оболочки и тела мозга;
• переломы костей черепа и нижней челюсти;
• смещение мозговой оболочки .

Сразу после рождения плода последствия родовой травмы черепа и головного мозга выражается в различных неврологических состояниях, таких как кома, летаргия, слабая или отсутствующая реакция новорожденного на внешние раздражители, повышенная возбудимость и т.п.

Травмы внутренних органов

Повреждения внутренних органов плода во время родов встречаются гораздо реже. Чаще всего они развиваются не из-за механического воздействия, а в результате кислородного голодания . К родовым травмам органов можно отнести:

• кровоизлияния в печени;
• внутрибрюшинное кровотечение;
• кровоизлияния в надпочечники.

Реже возникают разрывы селезенки и желудка в результате травматического механического воздействия акушера.

Фото 2. Во многом успех родов зависит от правильно оказанной помощи. Источник: Flickr (away with words).

Травмы скелета

Повреждения костных структур плода возникают при избыточной силе при родовспоможении , реже – при физиологических родах без акушерской помощи. Чаще всего возникают такие повреждения скелета:

• перелом плеча;
• перелом бедренной кости.

В большинстве случаев переломы костей заживают очень быстро : нередко через 3-4 дня после рождения на рентгене обнаруживаются , а функция конечности восстанавливается.

Обратите внимание! Кесарево сечение – извлечение плода из матки через разрез передней стенки брюшной полости – это не гарантия отсутствия родовой травмы. Иногда во время операции возникают различные повреждения костей ребенка при неосторожном извлечении за ножки или ручки.

Травмирование мягких тканей

Повреждения тканей плода во время родов – результат воздействия акушерских инструментов . К травмам мягких тканей относят давление, в результате которого образуются гематомы и опухоли кожи и подкожной клетчатки на головке и теле плода. Они чаще всего проходят самостоятельно через 2-3 сутки после родов. В редких случаях возникают осложнения в виде нагноения, которое локализуют с помощью разреза и дренирования.

Травмы шейного отдела и позвоночника

На шейный отдел позвоночника плода приходится максимальное приложение механической силы во время родов, особенно при ротации и тракции. Чаще всего возникает перерастяжение позвоночника и спинного мозга в шейном отделе, что может привести к разрывам, кровоизлияниям, переломам, смещениям и отрывам эпифизов позвонков.

Это важно! Опасность этого вида родовой травмы заключается в том, что ее не всегда можно сразу диагностировать. Нередко перерастяжение спинного мозга, сопровождающееся опущением его ствола, не видно даже на рентгене, т.к. позвоночник остается целым.

Причины родовых травм новорожденных

Причины травм могут быть со стороны плода и/или матери . Особенности внутриутробного развития приводят к состояниям, которые вызывают патологические роды и травмы у ребенка:

• крупный плод (от 3,5 кг);
• аномальное положение ребенка в матке (лицевое, ягодичное, поперечное предлежание);
• аномалии в развитии плода;
• переношенная беременность;
• патологические роды;
• слабая родовая деятельность.

Осложнения, приводящие к травмам плода, возникают и при различных аномалиях в строении таза матери , обусловливающие физическое несоответствие окружности головы плода и тазового сочленения.

Акушерская помощь во время родов также распространенная причина родовых травм. Тракция (принудительное извлечение), ротация (поворот головки или туловища), использование акушерских щипцов и другие воздействия приводят к различным травмам, описанным выше.

Признаки, симптомы и диагностика травмы

Определить наличие, характер и тяжесть родовой травмы в зависимости от ее локализации можно различными методами.

• Черепно-мозговые травмы, повреждения позвоночника и спинного мозга проявляются в виде различных неврологических симптомов, таких как парезы (непроизвольные движения ручками и ножками), нарушения сна (летаргия или повышенная возбудимость нервной системы), набухание родничка и увеличение объема головы, рвота или непрекращающееся срыгивание. Для диагностики ЧМТ используется рентгенография и магнитно-резонансная/компьютерная томография головы.
• Травмы внутренних органов обнаружить и диагностировать сложнее. Наиболее распространенные признаки этого вида повреждения – падение артериального давления, постоянное срыгивание, рвота. Для подтверждения диагноза проводится УЗИ брюшной полости.
• Переломы костей проявляются в выраженном болевом синдроме, крепитации (хрусте) поврежденных костей при пальпации, ограничении подвижности конечностей, локальный отек. При подозрении на перелом требуется рентген.

Лечение

Методы лечения родовых травм обусловлены их тяжестью и локализацией. Не все виды повреждений требуют врачебной помощи и часто проходят самостоятельно через несколько дней/недель после рождения.

К таким травмам относятся гематомы и опухоли мягких тканей, вдавленные переломы костей черепа и другие.

В других случаях нужна медицинская помощь:

• при внутричерепных гематомах – пункция, краниотомия, а также противоотечная, гемостатическая, метаболическая консервативная терапия;
• при травмах позвоночника и переломах костей – вытяжение, фиксация и иммобилизация ручки или ножки от 7 до 14 дней в зависимости от локализации перелома;
• при травмах внутренних органов – гемостатическая и заместительная терапия глюкокортикостероидными препаратами (при повреждении надпочечников), в тяжелых случаях – оперативное вмешательство.

Профилактика родовых травм

Профилактика травм новорожденного при родовой деятельности находится в компетенции акушера-гинеколога .

Врач, который ведет беременность, должен обследовать пациентку в течение последних недель беременности, чтобы оценить положение плода, состояние плаценты, а также возможности естественных родов для матери, зависящие от строения таза.

При высокой вероятности родовой плода или матери (например, при тазовом или поперечном предлежании) показано кесарево сечение.

В понятие “родовая травма ” входят разнообразные и многочисленные по своему характеру и клиническим проявлениям повреждения, наступившие в процессе рождения ребёнка. Основными причинами возникновения родовых травм у детей являются патологически протекающая беременность и роды.

Различные инфекции, интоксикации, острые и хронические заболевания сердечно-сосудистой, кровеносной, эндокринной и других систем могут привести к нарушению эмбриогенеза, возникновению внутриутробной асфиксии плода и, тем самым, способствовать родовому травматизму.

Стоит отметить, что при затяжных родах наступают застойные явления в полости черепа ребёнка и в других органах, при стремительных же родах - резкий переход от высокого внутриматочного давления до более низкого атмосферного, что может привести к кровоизлиянию.

Наряду с этим, большую опасность для плода представляют также преждевременное отхождение околоплодных вод, искусственный разрыв плодного пузыря при высоком стоянии головки, роды в тазовом предлежании. Травмирование ребёнка в процессе родов может произойти и при несоответствии размеров материнского таза и величины плода (узкий, плоскорахитический таз, крупный плод).

Различают следующие виды родовых травм:

Повреждения спинного мозга

Основная причина – механическая травма при патологическом течении родов (ножное, либо ягодичное предлежание, грубые акушерские манипуляции). Могут иметь место сдавливание, растяжение, разрыв спинного мозга. При растяжении позвоночного столба возможны нарушения целостности и ганглиев (нервных узлов) вегетативной нервной системы.

Родовая травма вследствие повреждения спинного мозга может также сочетаться с внутричерепными кровоизлияниями, что обуславливает особую тяжесть состояния детей. Кровоизлияния в область спинного мозга могут быть эпи-, интра-, субдуральными, субарахноидальными, в серое вещество головного мозга, корешки спинного мозга, стенки позвоночных артерий. Также ошибка врача не исключает полный или частичный разрыв спинного мозга и его оболочек.

Эпидуральные кровоизлияния располагаются обычно в шейно-грудном отделе.

Кровоизлияния в серое вещество спинного мозга. Чаще локализуется в шейно-грудном отделе. При краниоспинальной локализации (располагаются в верхних сегментах спинного мозга): клинически спастический тетрапарез, вегето-висцеральные расстройства, аритмия дыхания и сердечной деятельности, желудочно-кишечные дискинезии, нарушение терморегуляции, недостаточность надпочечников, шок.

Кровоизлияние в верхне-шейном отделе спинного мозга проявляется пародоксальным движением эпигастральной области (втяжение при вздохе); тетрапарез по спастическому типу.

Кровоизлияния в области шейного утолщения: вялый парез одной или обеих рук, спастический парез ног, синдром Горнера: птоз (опущение верхнего века), мимоз, энофтальм (более глубокое положение глазного яблока).

Кровоизлияния в грудной отдел: парез ног по спастическому типу.

Кровоизлияния в пояснично-крестцовый отдел: вялый парез (ослабление произвольных движений) ног, нарушения функций тазовых органов: недержание мочи, кала.

Разрыв спинного мозга частичный или полный: нарушение нервной проводимости, последствия родовой травмыи прогноз – неутешительный.

Лечением повреждений позвоночника занимается врач-вертебролог.

Паралич нервных сплетений

Возникает вследствие чрезмерного растяжения плечевого сплетения (частое явление при ягодичном предлежании плода) во время родов. Данная родовая травма может привести к развитию пареза и паралича мышц лопатки и плеча. Рука ребёнка либо вяло висит, либо налицо паралич предплечья и пальцев.

Данная патология может сочетаться с повреждением разветвления симпатического нерва первого грудного сегмента. В таких случаях имеется симптом Горнера, появляющийся в сужении зрачка, птозе (опущение верхнего века) и энофтальме (более глубокое положение глазного яблока) на той же стороне.

Лечение . Фиксация руки на 3-6 недель в изогнутой под углом шине. При этом плечо отводят в горизонтальное положение, предплечье – под прямым углом к плечу в положении супинации с ладонью.

Лечением заболевания занимается врач-невролог.

Прогноз. Не всегда благоприятный. Иногда остаются параличи, чаще дельтовидной мышцы. С 6 недель после рождения ребёнка можно начинать физиотерапию.

Парез диафрагментального нерва

Также возникает вследствие родовой травмы, обычно односторонний, ведёт к высокому стоянию купола диафрагмы, сочетается с парезом рук и почти всегда является следствием использования в родах щипцов для извлечения плода.

Клиника. Родовая травма характеризуется склонностью к цианозу (посинение слизистых оболочек и кожных покровов), вялым сосанием грудного молока, учащённым поверхностным дыханием с втяжением межреберных промежутков, асимметрией грудной клетки, большой выпуклостью и расширением на больной стороне. В момент вдоха в эпигастральной области на больной стороне отсутствует выпячивание. Дыхание на поражённой стороне всегда ослаблено, иногда прослушиваются хрипы. Сердце обычно смещено в здоровую сторону. Брюшные органы смещены вверх, живот втянут.

Подтверждение диагноза возможно только после проведения рентгена.

Лечение . Необходима организация правильного режима дня и кормления ребёнка, а также борьба с кислородной недостаточностью, приём витаминов В1 и В2, стимулирующая терапия, глютаминовая кислота, лечебная гимнастика, массаж.

Прогноз благоприятный. Парез исчезает к 1,5-2 годам.

С данной патологией следует обратиться к врачу-невропатологу.

Переломы костей

Переломы плечевых костей также могут возникнуть во время затруднённого извлечения плеча при ягодичном предлежании плода.

Лечение. Сводится к наложению фиксирующих повязок. Для этого ортопедом используются циркулярные гипсовые повязки, бинтование. Лучше картонно-проволочная шина, которая захватывает всю верхнюю конечность, включая надплечье (шину вырезают из плоского картона, размягчают в воде и придают ей форму неглубокого желоба).

Верхнюю конечность, согнутую под прямым углом в локтевом суставе, укладывают в шину и дополнительно нетуго прибинтовывают к грудной клетке в несколько отведённом вперёд положении. В подмышечную впадину и локтевой сгиб помещают ватную прокладку, пропитанную стерильным вазелиновым маслом для предупреждения опрелостей. Перед наложением шины производится репозиция (вправление) отломков. Шина держится 12-14 дней. У новорожденных родовая травма, которая привела к перелому костей, в зависимости от участка повреждения, ведёт к образованию костной мозоли через 6-7 дней.

Некрозы. Подкожная клетчатка

Чаще обнаруживаются у крупных детей при тяжело протекающих родах (наибольшее сдавливание тканей). В течение 2 дней после рождения в подкожной клетчатке образуются единичные или множественные инфильтраты, безболезненные, плотные, чётко отличающиеся от нормальной кожи. Кожа плотно сращена с инфильтратами, цвет её нормальный или слегка покрасневший. Частая локализация некрозов подкожной клетчатки на щеках, плечах, спине и ягодицах.

Общее состояние ребёнка не меняется, течение некрозов доброкачественное, они исчезают в течение нескольких месяцев. Родовая травма сопряжённая с некрозом подкожной клетчатки не требует лечения и с течением времени рассасывается.

Переломы ключицы

Причины родовых травм перелома ключицы: перелом наступает когда затруднено выведение плеч крупного плода, а также вследствие извлечения ручек в тазовом предлежании. Проявляется беспокойством, понижением аппетита, медленным нарастанием массы тела. Родовая травма, связанная с перелом, распознаётся практически сразу же после рождения по ограниченным движениям плеча, либо по истечении 1-2 недель, когда на месте перелома образуется твёрдая, величиной с орех мозоль.

Лечение . При сохранении целостности надкостницы лечения не требуется. Костная мозоль образуется, как правило, на 4-5 день после рождения. При полном переломе ключицы травматологом-ортопедом накладывается фиксирующая повязка – ручку ребёнка, согнутую в локтевом суставе, прибинтовывают к туловищу. Перед наложением повязки руку смазывают рыбьим жиром или вазелиновым маслом и в подмышечную впадину вкладывают небольшую подушечку из ваты. Повязку снимают через 7-8 дней.

Кровоизлияния во внутренние органы

Кровоизлияние в лёгкие ребёнка обычно возникают при быстротечных родах, короткой и бурной потужной деятельности роженицы. В лёгких ребёнка появляются влажные хрипы, из полости рта выделяется розовая пенистая жидкость, развивается кислородная недостаточность.

Лечение. Ребёнка следует укладывать под небольшим наклоном, то есть чтобы верхняя часть тела была на 45 градусов выше, отсасывание слизи, кислород, хлористый кальций, рутин, викасол, аскорбиновая кислота, внутривенное вливание плазмы и глюкозы.

Кровоизлияние в надпочечники. Родовая травма возникает в результате травматизации при тяжёлых, продолжительных родах с асфиксией плода, либо наложением щипцов.

Клиника разнообразна. Острая недостаточность ведёт к коллапсу или шоку. Ребёнок в прострации, дыхание поверхностное, цианоз носогубного треугольника, кожные покровы бледные, мышечная гипотония. Иногда преобладает рвота, понос, нарушение гемодинамики, судороги, кровоизлияния в слизистые оболочки и кожу.

Лечение возможно раствором хлористого натрия и глюкозы, гормонотерапия: 1-2 мг преднизолона в сутки (из расчёта на 1 кг массы тела).

При кровоизлиянии лёгких необходимо обратиться к врачу-пульмонологу, при кровоизлияниях в надпочечниках к урологу.

Как избежать родовых травм

Для того, чтобы постараться ограничить себя и своего будущего ребёнка от неприятных последствий, следует придерживаться следующих правил:

• Перед зачатием пройдите полное обследование организма. Не спешите, отнеситесь к планированию беременности с особой серьёзностью;
• Забудьте о вредных привычках. Табакокурение резко увеличивает шансы развития внутриутробной гипоксии плода;
• Постарайтесь серьёзно отнестись к выбору врача, клиники, где вы планируете рожать, постарайтесь учесть со своим врачом все особенности вашей физиологии (узкий, крупный таз) и размеров плода для дальнейшего выбора способа родоразрешения - естественные роды, кесарево сечение;
• Во время родов старайтесь слышать и слушать врача, строго следуйте его рекомендациям, сконцентрируйтесь, правильное поведение и ведение родов - залог успешного родоразрешения;
• Следите за своим питанием и не переедайте;
• Даже если в родах пойдёт что-то не так и ребёнок получит родовую травму - не опускайте руки, боритесь, родительская любовь и усилия творят чудеса.

Источник фотоматериалов - Google.Images.ru