Признаки повреждения правого полушария мозга. Риски и последствия ишемических инсультов при локализации в правом полушарии Обширный инсульт правого полушария

Острые ишемические нарушения церебрального кровообращения отличаются этиологической гетерогенностью: основными причинами развития ишемического инсульта являются атеросклеротическое поражение магистральных артерий головы (30-40 %), гипертонические изменения сосудов с развитием лакунарных инсультов (25-30 %) или кардиогенная эмболия при сердечно-сосудистой патологии (20-25 %). Другими причинами возникновения инфарктов головного мозга считаются гемореологические нарушения, васкулиты и коагулопатии – 10% случаев, а также невыясненные причины развития инсультов.

Признаки инфаркта мозга правого полушария

Ишемический инсульт с локализацией очага поражения в правом полушарии головного мозга проявляется:

• параличом левой стороны тела;
• различными нарушениями восприятия и ощущения (происходит потеря способности оценки размеров и формы предметов с нарушением восприятия схемы собственного тела);
• потерей памяти в основном на текущие события и действия (с полным сохранением памяти на прошлые события);
• игнорированием левой половины пространства (левого поля зрения);
• аноагнозией;
• моторной или тотальной афазией (у левшей);
• когнитивными нарушениями (патология концентрации внимания);
• эмоционально-волевыми расстройствами и нейропсихопатологическими синдромами, которые проявляются депрессивными состояниями, часто сменяющимися беспечностью и нарушениями поведения с неадекватными эмоциональными реакциями - расторможенностью, дурашливостью, развязностью, потерей чувства такта и меры с наклонность к плоским шуткам.

Особенности ишемического инсульта правой стороны

Данное заболевание отличается полиморфизмом признаков с более длительным периодом восстановления утраченных функций. Правое полушарие отвечает за ориентирование в пространстве, переработку знакомой информации, чувствительность и восприятие окружающего мира. При тромбозе, эмболии или значительном спазме церебральных сосудов правого полушария мозга вызывает полную или частичную парализацию левой стороны тела. Также происходит нарушение кратковременной памяти – пациент хорошо помнит прошлые события, но совершенно не фиксирует свои недавние действия и события жизни.

У левшей в правом полушарии находится центр речи, поэтому у этих больных часто наблюдается моторная или тотальная афазия, и они часто теряют способность коммуникации. Ишемический инсульт правого полушария головного мозга вызывает у пациентов отсутствие ощущения своих конечностей, как частей собственного тела или наличие большего количества рук или ног.

Обширный инсульт правого полушария

При выраженном поражении правого полушария головного мозга вначале общемозговые симптомы преобладают над очаговыми, и наблюдается молниеносное и внезапное, (апоплектиформное) их возникновение и прогрессирование. Этот тип течения характеризует острую закупорку крупной артерии. В течение короткого времени очаговые симптомы проявляются также максимально выражено и сочетаются с общемозговой неврологической симптоматикой – потерей сознания, рвотой, выраженной головной болью и головокружениями, нарушениями координации движений. Пациенты резко теряют возможность воспринимать форму и пространство, а также скорость движения и размеры предметов, пропадает восприятие своего тела, нарушения глотания, речи и выраженные расстройства движения (гемипарезы и параличи левой стороны тела). Часто пациенты, перенесшие правосторонний ишемический инсульт страдают сильными депрессиями и психической пассивностью.

Обширный ишемический инсульт правой стороны мозга вызывает сильные повреждения, которые затрудняют жизнь и прогноз больного, нарушают нормальный процесс лечения и реабилитации и чаще вызывают инвалидизацию пациентов и летальные исходы.

Особенности правосторонних лакунарных инсультов

Лакунарный ишемический инсульт с локализацией в правом полушарии головного мозга развивается на фоне прогрессирующей гипертонической болезни в сочетании с сахарным диабетом, васкулитами, токсическими и инфекционными поражениями сосудов головного мозга, а также в молодом возрасте при наличии врожденных дефектов стенок сосудов. Он проявляется в начальных этапах в виде транзиторных ишемических атак или малых инсультов, иногда бессимптомно. Общемозговые и менингеальные симптомы для данного типа инсульта не характерны, а очаговая симптоматика зависит от локализации поражения.

Характерными признаками, которые имеет лакунарный ишемический инсульт головного мозга, является благоприятный исход с частичным неврологическим дефицитом или полным восстановлением утраченных функций, но при повторных лакунарных инсультах увеличиваются размеры очага ишемии, и формируется клиническая картина сосудистой энцефалопатии. Выделяют несколько видов лакунарных инсультов – изолированный двигательный инсульт, атаксический гемипарез, изолированный сенсорный инсульт и основные клинические синдромы: дизартрии, гиперкинетический, псевдобульбарный, мутизма, паркинсонизма, деменции и другие.

Проявления ишемических лакунарных инсультов

Правосторонний изолированный двигательный гемипарез развивается наиболее часто при локализации очага некроза в области задней трети заднего бедра внутренней капсулы, в базальных отделах ножек мозга и в отделах варолиева моста. Он проявляется слабостью в мышцах левой руки и ноги, а также парезом мимических мышц лица слева. Этот тип лакунарного инсульта встречается в 50-55% случаев. В 35% случаев правосторонних лакунарных инсультов развивается гемипарез в сочетании с гемианестезией - левосторонний паралич мимических мышц лица, парез мышц руки и ноги слева с нарушением всех видов чувствительности (болевой, тактильной, мышечно-суставной и температурной).

Атактический гемипарез встречается в 10% лакунарных инсультов и развивается при поражении базальных отделов варолиева моста или заднего бедра внутренней капсулы справа. Он проявляется в виде сочетания пареза конечностей слева с мозжечковой атаксией. Реже встречаются «синдром дизартрии и неловкой руки», который является вариантом атактического гемипареза, «изолированный центральный паралич мышц лица» и синдром «гемихори – гемибаллизма». Наиболее тяжелым проявлением лакунарных инфарктов мозга является лакунарное состояние – формирование большого количества лакунарных инсультов в полушариях головного мозга при выраженной патологии сосудов головного мозга и при значительном повышении артериального давления. Этот ишемический инсульт является проявлением гипертонической ангиоэнцефалопатии.

Ишемический инсульт у детей и подростков

В настоящее время в педиатрической практике отмечается увеличение сложной цереброваскулярной патологии и рост числа инсультов в детском и подростковом возрасте, а последствия инсультов крайне тяжелы как для пациентов, так и для их родителей. Отмечается достаточно высокая летальность при развитии ишемических инсультов у детей – от 5 до 16%. Причинами роста нарушений мозгового кровообращения у детей являются – прогрессирующие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (врожденные пороки сердца, аритмии, ревмоваскулиты, миксома предсердий), наследственные и приобретенные ангиопатии церебральных сосудов (артериосклерозы, вирусные ангииты), выраженные спастические процессы (мигренозный статус), метаболические и эндокринные заболевания.

Отдельным видом ишемического инсульта головного мозга является перинатальный инсульт, развивающийся во внутриутробном периоде в связи с прогрессирующей плацентарной недостаточностью, тяжелыми внутриутробными инфекциями, поражающими мозговые сосуды плода и врожденной патологией сердца и сосудов с внутрисосудистым тромбообразованием.

Особенности клиники правостороннего ишемического инсульта у детей

При развитии ишемического инсульта правого полушария у детей локальные (очаговые) неврологические симптомы преобладают над общими мозговыми симптомами. Отмечается высокая частота малых инсультов – лакунарных с развитием клинической картины изолированного двигательного варианта (левосторонний гемипарез с параличом мимических мышц лица слева), атаксический ишемический инсульт (с преобладанием симптомов поражения мозжечка и умеренного пареза конечностей слева), а также мало распространенные во взрослом возрасте гиперкинетический и афатический варианты лакунарных инфарктов мозга.

Гиперкинетический тип инсульта проявляется сочетанием гемибаллизма и гемихореи с последующим развитием дистонических расстройств спустя несколько месяцев после ишемического инсульта (отставленная дистония). Афатический вариант развивается при лакунарном инсульте в зоне речевого центра и проявляется нарушениями речи у левшей (центр речи которых расположен в правом полушарии головного мозга). Также дополнительными симптомами правосторонних ишемических инсультов в детском возрасте является субфебрилитет неясной этиологии или повышение температуры тела до высоких цифр при обширных инсультах. Впервые достаточно часто острое нарушение мозгового кровообращения протекает с симптомами субклинической энцефаломиопатии, но регресс неврологического дефицита после ишемического инсульта у детей происходит значительно быстрее, что связано с хорошей нейропластичностью клеток головного мозга.

Пушкарева Дарья Сергеевна

Врач-невролог, редактор сайта

Синдромы поражения правого (субдоминантного) полушария ещё не достаточно изучены. Метод перерезки мозолистого тела (при перерезке мозолистого тела и подаче раздражений в правое полушарие называние предметов оказывается невозможным, сохраняется способность к непосредственному восприятию объектов и диффузному различению смысла слов): Сперри-подтвердили, что любая ВПФ осуществляется совместной работой обоих полушарий, каждое из которых вносит в построение психических процессов свой собственный вклад.

Правое полушарие не имеет никакого отношения к речевой деятельности, а его поражения даже достаточно обширные не затрагивают речевых процессов. Субдоминантное полушарие в меньшей степени участвует в обеспечении сложных интеллектуальных функций и обеспечении сложных форм двигательных актов. (правши с поражением правого полушария не проявляют выраженных нарушений активной речи, письма (логического мышления, понимание логико грамматических конструкций, формальные логические операции, бывает сохранен и счёт), чтения даже в случаях, когда эти поражения располагаются в пределах височной, теменно-затылочной, премоторной зон, что в случае поражения левого полушария вызывает афазии. Правое полушарие имеет меньшую функциональную дефференцированность корковых структур по сравнению с левым: нарушения кожной и глубокой чувствительности правой руки вызываются поражениями постцентральных отделов левого полушария, то такие же нарушения кожной и кинестетической чувствительности в левой руке могут возникать при значительно более рассеянных поражениях коры субдоминантного полушария. Хъюлингс Джексон (1874): правое полушарие имеет прямое отношение к перцептивным процессам и является аппаратом, обеспечиающим более непосредственные, наглядные формы отношения с внешним миром. Правое полушарие имеет отношение к анализу той информации, которую субъект получает от своего собственного тела и которая не связана с вербально – логическими кодами. Роль правого полешария в непосредственном сознании.

*верхнетеменной синдром вторичные области - нарушения схемы тела (левая часть)– соматоагнозия -нарушение узнавания собственных частей тела и расположение их друг к другу тактильно

*поражение средних теменных -односторонняя пространственная агнозия – игнорирование левой части тела.

*поражение задних глубоких отделов правого п – левосторонняя фиксированная гемианопсия (нарушение полей зрения).

* Апраксия одевания – нарушения ощущений своего тела, части кажутся либо очень большими либо непропорционально маленькими.

*Конструктивная агнозия и апраксия (ТРО-неспособность собрать в единое целое) – гностические нарушения. ?Симультанная агнозия?(синдром Балинта) – теменно-затылочные отделы. Больной правильно воспринимает только одно изображение, так как сужен объём восприятия, не может воспринять целое, только части. +атаксия взора- беспорядочные непоследовательные движения глаз.

*Нарушение узнавания объектов при поражении задних отделов правого полушария, утрата чувства их знакомости. – лицевая агнозия –не узнают родных.+парагнозия-бесконтрольное угадывание, при оценке объекта.

К функциям правого полушария относится и общее восприятие своей личности – анозогнозия – не замечают их, не критичность к собственным дефектам.

*глубокие изменения личности и сознания – восприятие ситуации в целом становится дефектным так как нет сигналов от тела, явления дезориентации в окружающем мире, времени, спутанность непосредственного сознания, многословие и резонёрство (так как сохранны вербально-логические процессы).

9.1. Нарушение перцептивных функций при поражении левого и правого полушарий мозга и при поражении срединных структур

В вышеупомянутом обследовании детей 6-16-летнего возраста, про­веденном Э. Г. Симерницкой (см. главу 8), наряду с анализом наруше­ний речевой сферы у тех же детей проводилось исследование состояния перцептивных процессов при поражениях левого и правого полушарий мозга и при поражении срединных структур.

Было показано, что при повреждениях левого полушария наиболее выраженные нарушения зрительного гнозиса наблюдаются при вос­приятии перечеркнутых и наложенных изображений (фигур Поппель- рейтера). Поражения правого полушария сопровождались в равной степени выраженными трудностями зрительного восприятия реалис­тических изображений и фигур Поппельрейтера. Поражение средин­ных структур (диэнцефально-гипоталамической области) приводило к большим трудностям в восприятии реалистических изображений.

9.1.1. Нарушение перцептивных функций при поражении левого полушария мозга

Нарушения зрительного восприятия при поражении левого полуша­рия имеют невысокую частоту.

Максимальная частота нарушений (в 29 % случаев) наблюдалась при опознании предметных изображений и была связана с поражени­ем затылочной области левого полушария.

Эти нарушения возникали тогда, когда необходимо было выделить и соотнести несколько ведущих признаков объекта. Дети не опирались при восприятии изображения на весь набор признаков - выделяли один и на его основе строили догадки. Например, телефон узнавался как часы, настольная лампа - как гриб.

Наиболее выражено нарушения предметного зрительного гнозиса возникали при восприятии перечеркнутых и наложенных изображе­ний. Они проявлялись в трудностях выделения фигуры из фона, вслед­ствие чего правильно оценивались только отдельные элементы изоб­ражения. Например, молоток узнавался как палочка, ландыш - веточ­ки и листочки, бабочка - летучая мышь.

В зрительно-конструктивной деятельности (выполнение рисунков) также наблюдались негрубые нарушения. У детей младшего возраста они вообще не обнаруживались даже при поражении теменной облас­ти. С возрастом (после 10 лет) выраженность нарушений рисунка ста­новилась все более высокой.

У детей старшего возраста рисунки носили примитивный, упрощен­ный характер. Фиксировались и пространственные ошибки при рисо­вании объемных фигур.

При поражении левого полушария характерным было сохранение графического образа, который обычно воспроизводился правильно.

В целом нарушение рисунка чаще наблюдалось при поражении те­менной области.

У детей старшего школьного возраста при поражении левого полу­шария наблюдались нарушения зрительно-пространственных функ­ций (в пробах на пространственный праксис, копирование с перевер­тыванием, в пробах на часы и карту и т. д.).

Однако частота их появления была невысокой и когда они выявля­лись, то характер этих нарушений соответствовал тем расстройствам, которые возникают у взрослых. Эти нарушения, как и у взрослых, были связаны с проективными либо координатными представлениями.

Можно предположить, что невысокая частота проявления наруше­ний перцептивной сферы при поражении левого полушария имеет ту же природу, что и невысокая частота речевых нарушений. Левополу- шарные компоненты перцептивной деятельности, которые связаны с речевым опосредствованием перцептивных процессов, еще недоста­точно сформированы, что обусловлено происходящим становлением речевой системы.

9.1.2. Нарушение перцептивных функций при поражении правого полушария мозга

Ранние поражения правого полушария, проявившиеся на первом году жизни, приводят к грубому недоразвитию тех функций, для которых правое полушарие является доминантным (зрительно-пространствен­ное восприятие, зрительно-конструктивная и другие виды перцептив­ной деятельности).

При поражении правого полушария у детей нарушения перцептив­ных процессов проявляются, как правило, избирательно. Нередко они возникают только в сфере лицевого гнозиса. Больные не узнают своих

5-58 родных, а в менее грубых случаях жалуются на плохую память на лица. Так же, как и у взрослых, эти расстройства возникали при поражении правой затылочной области.

Как и при поражении левого, у детей с поражением правого полу­шария наблюдалось нарушение предметного гнозиса, но оно носило иной характер. В этом случае ошибки имели обратный характер: гриб узнавался как настольная лампа, часы - как телефон. Это свидетель­ствует о разной природе данных нарушений. При поражении левого полушария, в силу дефицита процесса последовательного анализа всех признаков объекта, деталей рисунка, характерно игнорирование от­дельных элементов изображения - телефонной трубки, проводов. В случае поражения правого полушария трудности перцепции вос­принимаемого объекта компенсируются анализом возможных вари­антов изображения (что это может быть?) и на основе догадки объект как бы дополняется «недостающими деталями». Поэтому при пора­жении правого полушария ошибки отличаются большим многообра­зием: например, мяч узнается как помидор, омлет, арбуз и т. д., паль­то - как дом без окна, стакан - как стиральная машина.

Нарушения предметного гнозиса при поражении правого полуша­рия возникали чаще, чем при поражении левого полушария.

Такие же нарушения обнаруживались и при восприятии перечерк­нутых фигур (Поппельрейтера). Но если при поражении левого по­лушария трудности в этом задании проявлялись более выраженно (в большей степени, чем при восприятии реально изображенных пред­метов), то при любых поражениях правого полушария не было разли­чий в восприятии фигур при предъявлении каждого из этих двух тес­тов. Ошибки при этом также носили иной характер. При поражении левого полушария каждый отдельный фрагмент изображения воспри­нимался адекватно, но нарушалось его соотнесение с другими призна­ками, и это приводило к узнаванию, опирающемуся на неполный на­бор признаков. В случае поражения правого полушария, наоборот, трудности в восприятии отдельных фрагментов компенсировались всплыванием побочных, случайных смысловых связей, не ориентиро­ванных на ведущий признак: кувшин - хлеб; бабочка - лента, груша, репа и т. д. Это приводило к узнаванию, ориентированному на избы­точный, выходящий за пределы изображения набор признаков.

Таким образом, нарушения предметного восприятия при пораже­нии правого и левого полушарий носили качественно разный харак­тер, обусловленный спецификой механизмов переработки информа­ции в левом и правом полушариях, - сукцессивной и симультанной соответственно.

Поражения правого полушария также отчетливо проявлялись в фе­номене «левостороннего невнимания» - игнорировании стимулов, расположенных в левой половине поля зрения. Это нарушение могло проявляться в форме игнорирования всех стимулов, находящихся в левой половине поля зрения, в других случаях происходил распад целостного образа, и заключение о нем строилось на основании толь­ко признаков, расположенных справа. Чаще всего игнорировались только крайние левые элементы.

Нарушения цветового восприятия фиксировались в единичных случаях.

Не было нарушений узнавания животных (при наличии лицевой агнозии).

Нарушения перцептивных процессов при поражении правого полу­шария отчетливо проявлялись и в сфере пространственных представ­лений, проявляясь в трудностях пространственной ориентировки.

В зрительно-конструктивной деятельности, при выполнении ри­сунков, нарушения часто носили характер грубого дефекта, который никогда не наблюдался при поражениях левого полушария.

Наиболее отчетливо это проявлялось при выполнении рисования объемных фигур. Часто происходил распад не только пространственных представлений, но и зрительных образов в целом.

Отличительной особенностью правополушарных нарушений (в от­личие от левополушарных) было то, что эти нарушения не компенси­ровались при копировании.

Нарушение рисунка происходило в 47 % случаев и максимально проявлялось при поражении правой теменной области.

При поражении правого полушария возникают нарушения тополо­гических представлений об объекте (чего не бывает при поражении левого полушария), а также нарушение представлений о перемещении и трансформации объекта.

В то же время сопоставление нарушения пространственных пред­ставлений у детей и взрослых обнаруживает и некоторые отличия. Они проявляются в том, что в детском возрасте правое полушарие обеспечивает более широкий круг пространственных представлений, чем у взрослых. Например, при поражении правого полушария у детей страдают и проективные представления, и представления о системе ко­ординат (у взрослых такие нарушения отмечаются только при пораже­нии левого полушария). У детей подобные нарушения в равной степе­ни возникают при поражении и левого и правого полушария.

В целом можно говорить о ведущей роли правого полушария в пер­цептивных процессах, которая проявляется уже в детском возрасте.

Отсутствие особых различий в этих нарушениях у детей младшего и старшего школьного возраста свидетельствует о том, что доминант­ность правого полушария в перцептивных процессах наступает рано.

9.1.3. Нарушение перцептивных процессов при поражении срединных структур

Как отмечалось выше, поражение гипоталамо-диэнцефальной облас­ти мозга традиционно связывалось с нарушением восходящих акти­вирующих влияний, что приводило к изменениям в нормальном фун­кционировании коры.

Нейропсихологические исследования показали, что страдание этой области мозга приводит не только к нарушениям вербальном нестической сферы (патологическая тормозимость следов интерферирую­щими воздействиями, которые были описаны выше), но и нарушени­ям перцептивной сферы.

На первое место здесь выходят нарушения предметного гнозиса, ко­торые особенно отчетливо выступают при восприятии реалистических изображений. В этом качественное отличие симптомов нарушений этой области от симптомов, характерных для поражения левого полушария (в этом случае больше страдает восприятие фигур Поппельрейтера, чем восприятие реалистических изображений), и от симптомов поражения правого полушария (в этом случае восприятие реалистических и схема­тических изображений страдает примерно одинаково).

Так же, как и при нарушении слухоречевой памяти, перцептивные нарушения чаще встречались при внутримозговых поражениях (в об­ласти 3-го желудочка), чем при внемозговых опухолях.

Частота и степень выраженности нарушений перцептивной сферы при поражении гипоталамо-диэнцефальной области значительно пре­восходят те же нарушения при поражении левого полушария и прак­тически не отличаются от правополушарных поражений.

Наиболее часто эти расстройства возникали в возрасте до 10 лет, в меньшей степени после 10 лет.

Отличительная особенность нарушений зрительного восприятия состояла в том, что они наиболее отчетливо проявлялись при воспри­ятии изображений «живых» объектов (в частности животных). В це­лом в детском возрасте нарушения узнавания изображений животных обнаруживаются независимо от предметной и лицевой агнозии. Это может свидетельствовать о том, что эти восприятия данных объектов имеют различную мозговую организацию.

Например, характерны были ошибки, когда: собака узнается как конь, корова; заяц - как котенок, кошка; курица - как рыба; лягуш­ка - как сова. Такие ошибки крайне редко встречаются при полушарных нарушениях, как правило, только в тех случаях, когда патологи­ческий процесс в полушариях затрагивал и срединные структуры.

Другой важный симптом - нарушение цветового гнозиса (17,7 % случаев).

Часто окраска не облегчает, а осложняет процесс опознания объек­та. Например, оранжевый апельсин узнается как арбуз, капуста; зеле­ный арбуз - как апельсин, помидор.

Предъявление цветов вне предмета усиливает трудности их опознания. Наибольшее количество ошибок при восприятии зеленого цвета, который воспринимался как красный, коричневый, желтый, серый, черный. Мно­го ошибок было при восприятии красного, розового, оранжевого цветов.

Характерным являлось то, что ошибки могли варьировать как у раз­ных больных, так и у одного больного при многократном предъявле­нии стимулов.

Нарушение цветового гнозиса обнаруживалось в основном при на­зывании цветов, выбор заданного цвета был при этом доступен. При классификации цветовых объектов возникали ошибки различения красных и зеленых стимулов, попытки поместить их в одну группу.

Как отмечает Э. Г. Симерницкая, выявленные нарушения цветово­го гнозиса не укладываются в картину врожденных цветовых аномалий, которые сопровождаются определенным типом ошибок. Вариативность ошибок, отсутствие афазии на цвета, изолированное проявление этого нарушения свидетельствуют в пользу того, что нарушение цветового восприятия у детей при поражении срединных структур имеет иную структуру, чем та, которая описана у взрослых при поражении левого или правого полушария.

По своим проявлениям это нарушение более всего похоже на симптом «аномии», входящий в синдром «расщепленного мозга», когда на­рушается межполушарное взаимодействие между структурами, кото­рые воспринимают зрительную информацию и которые обеспечивают ее речевое обозначение. Это обычно возникает при перерезке или по­ражении задних отделов мозолистого тела, то есть при нарушении межполушарных связей. Но повреждение гипоталамо-диэнцефальной области не приводит к нарушениям мозолистого тела. К этой области прилежит только передняя комиссура, которая играет важную роль в межполушарном переносе у животных.

Можно предположить, что на ранних стадиях онтогенеза именно передняя комиссура выполняет функцию такого переноса. Э. Г. Си­мерницкая (1985) приводит примеры, которые могут свидетельство­вать в пользу этой гипотезы.

В первом случае больной С. 12 лет был оперирован по поводу опухоли третьего желудочка, затрагивающей зрительные нервы и хиазму. У него было резкое снижение зрения на левый глаз, а также битемпоральная гемианопсия. Это привело к тому, что сохранным оставалось восприятие только с левой половины поля зрения в правом глазу, откуда информа­ция передается соответственно в правое полушарие. Схема нарушений в переработке зрительной информации, возникших в результате органического повреждения мозга у больного С.

Физиологи всегда относились к психологии животных с известным недоверием. Считалось, что проникнуть в мысли существ, не имеющих языка, а ни одно животное – ни молчаливые интеллигенты моря дельфины, ни талантливые имитаторы звуков болтливые попугаи, – речью овладеть не смогло. Речь причисляется к главным, важнейшим отличиям человека от животных. И хотя время от времени находятся ученые, берущиеся или обучить четвероногих обитателей нашей планеты языку, или отыскать среди них такие высокоразвитые существа, которые тайно от нас, людей, давно пользуются речью, поколебать скептицизм им ни на миг не удалось. Даже когда на страницах газет замелькали заметки о «говорящих» обезьянах и начался невообразимый журналистский бум, высокие академические сферы остались холодно-равнодушными. Обучение шимпанзе языку оказалось столь ненаучной проблемой, что не возникло желания выступить с опровержением по поводу возникшей шумихи.

В 1859 году Ч. Дарвин закончил важнейший труд своей жизни «Происхождение видов». Его главной задачей было показать общность между животными разного уровня развития, а также между животными и человеком. Для этого Дарвин собрал уникальный материал, подтверждающий сходство в строении тела, в поведении и психике.

Конечно, существуют и различия. Недаром последователи Дарвина, убежденные в происхождении человека от животных, давно свыклись с мыслью об огромной пропасти между нами и нашими меньшими братьями, которая образовалась, когда наш далекий предок слез с дерева и начал учиться ходить на двух ногах. Эта версия вполне устраивала христианскую церковь. По мнению ее столпов, она неопровержимо свидетельствовала о божественном происхождении человека и полностью дискредитировала дарвинизм.

«Говорящие» обезьяны оказались не в состоянии сломить этот барьер. Между тем шимпанзе за весьма короткий срок накапливали словарный запас, сопоставимый с объемом слов, которыми располагают двух-трех-летние дети, и овладевали навыком построения фраз из двух-трех и большего количества слов. Обезьяны оказались способными сами придумывать новые слова, понимать метафоры и даже ругаться, самостоятельно подбирая для этого подходящие выражения, и все же они не смогли убедить большинство специалистов в том, что усвоенную ими систему коммуникации можно считать языком.

Не вдаваясь в детали возникшей по этому вопросу дискуссии, скажу, что, с точки зрения учения И. Павлова о высшей нервной деятельности, успехи шимпанзе нельзя назвать не чем иным, как начальным этапом овладения языком, так что и по этому показателю между животным и человеком нет непреодолимой пропасти. Шимпанзе самым недвусмысленным образом дали отповедь церковным догмам на своем обезьяньем языке.

Успехи по обучению обезьян разговорной речи пришли не сразу. Со звуковым языком они не справились. Зато когда догадались использовать жестовый язык, дело пошло на лад. Мы уже знаем, что разговором на языке жестов у человека руководит правое полушарие. Как организована речь в мозгу шимпанзе, пока никому не известно. Быстрота, с какой обезьяны усваивают названия предметов и действий и обобщают их, распространяя на все однородные предметы и действия, показывает, что многие обобщения достаточно высокого порядка существовали в их мозгу задолго до начала обучения.

Нет повода сомневаться, что обобщения и некоторые понятия формируются и в мозгу глухонемых, никогда не обучавшихся никаким- речевым навыкам. Но в каком полушарии необученного глухонемого хранятся эти понятия и обобщения, тоже пока неизвестно. Они должны основываться на зрительных образах, а значит, можно ожидать, что их продуцирует «тунеядец».

Выключение функции правого полушария не нарушает ориентировки во времени, испытуемый прекрасно помнит год, месяц и число, а взглянув на циферблат часов, даже если на нем нет цифр, по положению стрелок скажет, который час. Все эти сведения хранятся в речевой памяти. Зато ориентация в обстановке по ее конкретным признакам нарушена настолько, что разобраться в цветных пейзажах испытуемому становится трудно. Вместо того чтобы просто сообщить, что на рисунке зима, он ответит, что раз лежит снег, то, по всей вероятности, сейчас зима.

Еще сильнее нарушена ориентировка в пространстве. Хотя испытуемый отлично помнит, что он находится на излечении в больнице имени Н.А. Семашко и помещен в седьмую палату третьего отделения, самостоятельно вернуться в нее из процедурного кабинета не сможет. Бессмысленно было бы расспрашивать его о том, как можно туда пройти, или попросить набросать план.

При локализации очага заболевания в правом полушарии больные забывают планировку своей квартиры, тем более не способны ориентироваться в новой для них обстановке больничного отделения. Даже собственную койку в палате они подчас самостоятельно найти не могут. Совершенно не способны набросать план давно знакомого помещения, нарисовать по памяти такие обычные предметы, как чайник или очки, с детства хорошо знакомых животных вроде собаки или лошади.

Особенно резко нарушается ориентировка в пространстве, находящемся слева от больного. Никаких впечатлений о том, что там находится, у него не возникает. Если его просят сосчитать присутствующих в комнате людей, больной не замечает лиц, оказавшихся слева. В поисках нужной книги он просматривает на стеллаже лишь правые части полок, свой костюм будет искать в правом отделении шкафа, а посуду в правом отделении серванта. В общем, для больного перестает существовать левая половина окружающего мира и левая половина собственного тела.

Левополушарный испытуемый утрачивает способность производить оценку времени. Он не знает, сколько времени находится в процедурном кабинете. На любой вопрос он чаще всего ответит, что прошло полчаса, а на самом деле может оказаться, что его только пять минут назад привели сюда или, наоборот, он находится в процедурной больше часа.

При поражении теменных областей правого полушария нарушается такая специфическая функция, как опознание индивидуальных признаков знакомых предметов. Больному становится трудно по внешнему виду определить, из какого материала сделан предъявленный ему предмет: из стекла, дерева, металла, ткани. Лесник, всю жизнь проработавший в подмосковном хозяйстве, заболев, перестал узнавать породы деревьев. Не смог даже ель отличить от березы, пока не дотронулся до ветки и не укололся об иглы. Интересно, что такие больные способны срисовывать картинки, но рисовать по памяти не могут и часто не узнают того, что сами рисуют.

Юмор – чисто человеческое достояние. Психологи относят его к одному из важнейших проявлений высокоразвитого интеллекта. Больные с поражением правого полушария, рассматривая карикатуры, часто не видят в них ничего смешного, даже если способны достаточно хорошо и полно охарактеризовать изображенную ситуацию. Подписи любого характера, сопровождающие рисунки, значительно облегчают возможность уловить юмористический характер изображения. Но анализ текстов, их смысла и содержания – функция, принадлежащая исключительно левому полушарию. Так что эмоциональная оценка карикатуры в этом случае полностью обязана помощи лингвистически подкованной половины нашего мозга.

Способно ли правое полушарие к мыслительной деятельности, к абстрагированию? Безусловно, способно, только его абстракции не связаны с логическими построениями, не облечены в слова. Как и все правополушарное, они носят образный характер. Если нам необходимо создать обобщенный образ предмета, имеющего настолько сложную форму, что для нее не подобрать словесных обозначений, эта операция совершается в правом полушарии.

На основании зрительных образов и обобщений правое полушарие прогнозирует и экстраполирует дальнейший ход событий. Переходя загородное шоссе и видя приближающийся автомобиль, «тунеядец», основываясь на анализе нашей собственной скорости и скорости движущегося по шоссе автомобиля, экстраполирует, где каждый из нас окажется через 3...4 секунды, и делает заключение, переходить дорогу или сначала пропустить автомашину.

Способность по небольшому отрезку кривой экстраполировать всю окружность тоже обеспечивается правым полушарием. Благодаря его деятельности, ознакомившись со строительными деталями разборного домика, мы можем представить, как будет он выглядеть в собранном виде. Это оно помогает нам выбрать в магазине подходящий отрез и достаточно точно представить, как будет выглядеть сшитый из него костюм. Абстракции и обобщения правого полушария чрезвычайно плохо поддаются описанию словами. Вот почему мы так мало о них знаем и так трудно о них рассказать.

Образное мышление кажется нам менее плодотворным для аналитического восприятия мира. Для логического осмысления и прогнозирования дальнейшего хода событий оно имеет еще один недостаток – тенденцию видеть мир в черных красках. Наше правое полушарие вполне заслуженно может именоваться «рыцарем печального образа». Недаром после его функционального выключения настроение испытуемых резко улучшается. Они становятся веселее, улыбчивее, с большей доброжелательностью начинают относиться к окружающим, у них появляется склонность к шуткам.

Поразительно влияние временного выключения правого полушария на формирование настроения. После правостороннего электрошока первая улыбка нередко появляется у испытуемого еще до того, как к нему вернулось сознание. Насколько важно подобное действие электрошоков, можно судить по тому, что среди пациентов, которые нуждаются в таком способе лечения, немало людей с различными формами депрессий. В сочетании с медикаментозным лечением электрошок дает устойчивый положительный эффект.

Один из наиболее обычных симптомов правостороннего повреждения мозга – эйфория, повышенное радостное настроение, чувство довольства и благополучия, сопровождающееся оптимистической оценкой окружающего, не соответствующее объективным обстоятельствам. Больные благодушны, они, видимо, не сознают тяжести своего заболевания, во всяком случае, это не вызывает у них неприятных ощущений. Вообще глубоких трагических переживаний, вызывающих у здоровых людей страдания, эти больные не испытывают. Возникновение у больного встревоженности или озабоченности врачи воспринимают как благоприятный симптом, свидетельствующий о возможности выздоровления.

Люди друг от друга сильно отличаются по характеру, темпераменту, общему эмоциональному настрою, да и каждому из нас приходилось не раз испытывать смену настроения, подчас, казалось бы, совершенно беспричинную. Видимо, наш эмоциональный настрой определяется преобладанием тонуса одного из полушарий. В зависимости от того, кто из двойняшек берет верх, заказывается веселая, оптимистическая или грустная, печальная музыка, и под ее сопровождение течет наша повседневная жизнь.

У некоторых больных бывают галлюцинации. Интересно, что зрительные и слуховые чаще возникают при поражении правого полушария, а обонятельные и вкусовые при поражении левого полушария вообще никогда не наблюдаются. Да и характер зрительных галлюцинаций значительно отличается от аналогичных видений, возникающих при заболевании левой половины мозга. В них нет определенности. Больные рассказывают, что видели каких-то людей, показавшихся им знакомыми, но кто это, не поняли. Если галлюцинации приносят видения каких-нибудь пейзажей, помещений, интерьеров, больные не могут описать их с достаточной точностью, не способны решить, видят ли они эти картины впервые или у них есть аналог в реальном мире. В общем, зрительные галлюцинации чаще всего расплывчаты, неясны, неопределенны.

Чтобы взяться за изучение правого полушария всерьез, необходимо было перешагнуть психологический барьер, преодолеть представление, что оно полнейший бездельник. Действительность превзошла всякие ожидания. В результате правое полушарие было реабилитировано и уравнено в правах, со своим левым собратом.

Да, правое полушарие не обладает многими важнейшими чисто человеческими функциями. Да, правое полушарие немо! Но как выразительно оно умеет молчать! Какую живость, яркость и убедительность способно сообщить речам своего левого собрата! Как музыкален, богат звуками, поэтичен и красочен его мир! И бессмысленно задавать вопрос, какое полушарие мозга для нас важнее. Болт и гайка только при совместных усилиях способны приносить пользу. Поодиночке они беспомощны. По отдельности в них мало смысла.



Некоторые клинические проявления органических заболеваний мозга специфичны для поражения того или другого полушария. При вовлечении в патологический процесс левого полушария у правшей, как правило, развиваются афатические расстройства, аграфия, акалькулия, алексия. Локализация очага в правом полушарии проявляется эмоциональными нарушениями (эйфорией или депрессией), галлюцинациями, амузией. Характерным признаком правополушарного очага является апракто-агностический синдром, заключающийся в некритичном отношении больного к своему состоянию, анозогнозии, нарушении схемы тела, отсутствии активной установки на выздоровление. Нередко поражения правого полушария при острых поражениях мозга (инсульты, травмы) сопровождаются так называемыми паракинезами, или автоматизированной жестикуляцией, т. е. автоматическими, бессознательными движениями гомолатеральных патологическому очагу конечностей.

Патология вегетативной нервной системы

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ

На основании анатомо-функциональных данных нервную систему принято делить на соматическую, или анимальную, ответственную за связь организма с внешней средой, и вегетативную, или растительную, регулирующую физиологические процессы внутренней среды организма, обеспечивая ее постоянство и адекватные реакции на воздействие внешней среды. Вегетативная нервная система ведает общими для животных и растительных организмов энергетическими, трофическими, адаптационными и защитными функциями. В аспекте эволюционной вегетологии она является сложной биосистемой, обеспечивающей условия для поддержания существования и развития организма в качестве самостоятельного индивида и приспособления его к окружающей среде.

Вегетативная нервная система функционирует “при непременном участии экзогенных факторов, совершенно естественно включающихся в ее функциональную структуру” (Г. И. Маркелов). Она иннервирует не только внутренние органы, но и органы чувств и мышечную систему. Исследования Л. А. Орбели и его школы, учение об адаптационно-трофической роли симпатической нервной системы показали, что вегетативная и соматическая нервная система находятся в постоянном взаимодействии. В организме они настолько тесно переплетаются между собой, что разделить их порой бывает невозможно. Это видно на примере зрачковой реакции на свет. Восприятие и передача светового раздражения осуществляются соматическим (зрительным) нервом, а сужение зрачка - за счет вегетативных, парасимпатических волокон гла-зодвигательного нерва. При посредстве оптико-вегетативной системы свет оказывает через глаз свое прямое действие на вегетативные центры гипоталамуса и гипофиза (т. е. можно говорить не только о зрительной, но и фотовегетативной функции глаза).

Как было отмечено выше, анатомическим отличием строения вегетативной нервной системы является то, что нервные волокна не идут от спинного мозга или соответствующего ядра черепного нерва непосредственно к рабочему органу, как соматические, а прерываются в узлах симпатического ствола и других узлах вегетативной нервной системы. Благодаря тому, что преганглионарные волокна определенного сегмента сильно ветвятся и оканчиваются на нескольких узлах, создается диффузность реакции при раздражении одного или нескольких преганглионарных волокон.

Рефлекторные дуги симпатического отдела вегетативной нервной системы могут замыкаться как в спинном мозге, так и в указанных узлах (47).

Важным отличием вегетативной нервной системы от соматической является строение волокон. Вегетативные нервные волокна относятся к волокнам типа В и С, они тоньше соматических, покрыты тонкой миелиновой оболочкой или вовсе не имеют ее (без-миелиновые или безмякотные волокна). Проведение импульса по таким волокнам происходит значительно медленнее, чем по соматическим: в среднем 0,4-0,5 м/с по симпатическим и 10,0- 20,0 м/с - по парасимпатическим. Несколько волокон может быть окружено одной неврилеммой (шванновской оболочкой), поэтому возбуждение по ним может передаваться по кабельному типу, т. е. волна возбуждения, пробегающая по одному волокну, может передаваться на волокна, находящиеся в данный момент в покое.

В результате этого к конечному пункту назначения нервного импульса приходит диффузное возбуждение по многим нервным волокнам. Допускается и прямая передача импульса через непосредственный контакт немиелинизированных волокон.

Основную биологическую функцию вегетативной нервной системы - трофоэнергетическую разделяют на гистотропную, трофическую - для поддержания определенной структуры органов и тканей и эрготропную - для развертывания их оптимальной деятельности.

Если трофотропная функция направлена на поддержание динамического постоянства внутренней среды организма (его физико-химических, биохимических, ферментативных, гуморальных и других констант), то эрготропная-на вегетативно-метаболическое обеспечение различных форм адаптивного целенаправленного поведения (умственной и физической деятельности, реализации биологических мотиваций - пищевой, половой, мотиваций страха и агрессии, адаптации к меняющимся условиям внешней среды).

Вегетативная нервная система реализует свои функции в основном следующими путями: 1) регионарным изменением сосудистого тонуса; 2) адаптационно-трофическим действием; 3) управлением функциями внутренних органов.

Как известно, на основании морфологических, а также функциональных и фармакологических особенностей вегетативную нервную систему делят на симпатическую преимущественно мобилизующуюся при реализации эрготропной функции, и парасимпатическую, более направленную на поддержание гомеостатического равновесия - трофотропной функции.

Эти два отдела вегетативной нервной системы, функционируя большей частью антагонистически, обеспечивают, как правило, двойную иннервацию тела.

Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы является более древним. Он регулирует деятельность органов, ответственных за стандартные свойства внутренней среды. Симпатический отдел развивается позднее. Он изменяет стандартные условия внутренней среды и органов применительно к выполняемым ими функциям. Это приспособительное значение симпатической иннервации, изменение ею функциональной способности органов было установлено И. П. Павловым. Симпатическая нервная система тормозит анаболические процессы и активизирует катаболические, а парасимпатическая, наоборот, стимулирует анаболические и тормозит катаболические процессы.

Симпатический отдел вегетативной нервной системы широко представлен во всех органах. Поэтому процессы в различных органах и системах организма находят отражение и в симпатической нервной системе. Ее функция зависит и от центральной нервной системы, эндокринной системы, процессов, протекающих на периферии и в висцеральной сфере, а поэтому ее тонус неустойчив, по

движен, требует постоянных приспособительно-компенсаторных реакций.

Парасимпатический отдел более автономен и не находится в такой тесной зависимости от центральной нервной и эндокринной систем, как симпатический. Следует упомянуть о связанном с общебиологическим экзогенным ритмом функциональном преобладании в определенное время того или иного отдела вегетативной нервной системы, днем, например,- симпатического, ночью - парасимпатического. Вообще для функционирования вегетативной нервной системы характерны периодичность, что связывают, в частности, с сезонными изменениями питания, количеством поступающих в организм витаминов, а также световых раздражении (ввиду участия оптико-вегетативной, или фотоэнергетической, системы в периодичности большинства протекающих в организме процессов).

Изменение функций органов, иннервируемых вегетативной нервной системой, можно получить, раздражая нервные волокна этой системы, а также при действии определенных химических веществ. Одни из них (холин, ацетилхолин, физостигмин) воспроизводят парасимпатические эффекты, другие (норадреналин, меза-тон, адреналин, эфедрин) - симпатические. Вещества первой группы называются парасимпатомитетиками, а вещества второй группы - симпатомиметиками. Ацетилхолин является медиатором, выделяющимся во всех промежуточных ганглиях вегетативной нервной системы и в постганглионарных парасимпатических волокнах. В постганглионарных симпатических волокнах выделяется норадреналин, оказывающий воздействие на альфа-адренорецеп-торы, и адреналин, оказывающий воздействие на бета-адреноре-цепторы. В связи с этим парасимпатическую вегетативную нервную систему называют еще холинергической, а симпатическую - адренергической. Разные вещества оказывают влияние на различные отделы вегетативной нервной системы: никотин и тетраэти-ламмоний блокируют связь между предузловыми волокнами и узлами, эрготамин парализует постганглионарные симпатические волокна, а атропин и скополамин - постганглионарные парасимпатические нервные волокна.

В осуществлении специфических функций вегетативной нервной системы большое значение имеют ее синапсы.

Функциональная специфика внутренних органов определяется получающим нервный импульс органом, т. е. химической специфи" кой той или иной ткани, которая реализует синаптическое возбуждение, а не специфическими особенностями тех или иных вегетативных волокон. Так, если перерезать парасимпатические волокна барабанной струны и к дистальному концу подшить диафрагмаль-ный нерв, то после регенерации он будет функционировать, как барабанная струна.

К вегетативной функции относится, в частности, акт мочеиспускания. Спинальный центр симпатической иннервации мочевого пузыря находится в боковых рогах La, Ls-1.4 сегментах спинного мозга, а парасимпатической 82-84. Симпатические волокна, идущие к мочевому пузырю через нижнее подчревное сплетение и пузырные нервы, вызывают сокращение внутреннего сфинктера и расслабление m. detrusor urinae (вытеснителя мочи). Повышение тонуса симпатической нервной системы приводит к задержке мочи. Парасимпатические волокна идут к мочевому пузырю через тазовый нерв. Они расслабляют сфинктер и сокращают m. detrusor urinae. Повышение тонуса парасимпатической системы приводит к недержанию мочи. В акте мочеиспускания принимают участие мышцы передней брюшной стенки и диафрагмы. Надсегмен-тарный контроль мочеиспускания осуществляется сложной системой, представленной в различных отделах ствола мозга, базаль-ных узлах, лимбической системе и коре. Корковый центр мочеиспускания, обеспечивающий произвольный акт мочеиспускания, находится в парацентральной дольке. Эфферентные волокна к специальным центрам мочеиспускания проходят во внутренних отделах пирамидных путей. Афферентация пузыря обеспечивается спинно-таламическими путями и задними столбами.

Вегетативная система тесно связана с эндокринными железами с одной стороны, она иннервирует железы внутренней секреции и регулирует их деятельность, с другой - гормоны, выделяемые железами внутренней секреции, оказывают регулирующее влияние на тонус вегетативной нервной системы. Поэтому правильнее говорить о единой нейрогуморальной регуляции организма. Гормон мозгового вещества надпочечников (адреналин) и гормон щитовидной железы (тиреоидин) стимулируют симпатическую вегетативную нервную систему. Гормон поджелудочной железы (инсулин), гормоны коркового вещества надпочечников, а также гормон вилочковой железы (в период роста организма) стимулируют парасимпатический отдел. Гормоны гипофиза и половых желез оказывают стимулирующее влияние на оба отдела вегетативной нервной системы. Активность вегетативной нервной системы зависит также от концентрации в крови и тканевых жидкостях ферментов и витаминов.

С гипофизом тесно связан гипоталамус, нейросекреторные клетки которого посылают нейросекрет в заднюю долю гипофиза. В общей интеграции физиологических процессов, осуществляемой вегетативной нервной системой, особую важность представляют постоянные и реципрокные взаимосвязи между симпатической и парасимпатической системой, функции интерорецепторов (в частности сосудистых рефлексогенных зон), гуморальные вегетативные рефлексы и взаимодействие вегетативной нервной системы с эндокринной системой и соматической, особенно с ее высшим отделом - корой полушарий большого мозга.